凤翔县医院妇产科 陕西宝鸡 721400
【关键词】产前；羊水栓塞；抢救
羊水栓塞（AFE）指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥漫性血管内凝血（DIC）、肾衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症。也可发生在足月分娩和妊娠10-14周钳刮术时，死亡率高达60%以上，是孕产妇死亡的主要原因之一[1]。羊水栓塞具有起病急骤、临床表现复杂的特点。本文对1例产前羊水栓塞抢救成功的案例报道如下。
1 病历资料
孕妇，30岁，孕2产1。主因“停经39+1周，阴道流水20分钟”入院。平素月经规律，4-5/30d。末次月经2014-10-28，预产期 2015-8-5。孕期经过顺利。对先锋类抗生素有过敏史。既往无特殊病史。查体：体温 36.0℃，脉搏 80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。心肺听诊无明显异常。腹膨隆，腹软。双下肢水肿（++）。产科检查：宫高 36cm，腹围100cm，估计胎儿体重3700g，胎心音 146次/分，无宫缩。胎先露头，未入盆，跨耻征阴性。经产骨盆。阴道检查：宫颈中位，质中，宫颈管消退30%，宫口未开，先露棘上3cm，阴道有大量液体流出，色清亮。血常规：WBC 4.84×109/L，RBC4.42×1012/L，HGB 118G/L，PLT 129×109/L。B超检查：双顶径96mm，羊水最大深度72mm。足月孕，宫内存活单胎，头位，2级胎盘，脐绕颈2周。入院诊断：⑴孕2产139+1周LOA待查；⑵胎膜早破；⑶脐绕颈。入院后预防感染，嘱左侧卧位，抬高臀部。5小时后出现腰困痛，阴道仍间断流水。2小时后阴道检查：宫颈管消退50%，宫口容一指，先露棘上3cm，阴道有少量羊水流出，色清亮。胎心监护NST反应型。嘱刺激乳头诱导宫缩。刺激乳头约半小时后出现规律宫缩，间隔2-3分钟，持续25-30秒，持续约10分钟，孕妇突然出现胸闷、气短、手足麻木，伴恶心，短暂性意识丧失，持续约10秒，意识恢复。考虑：产前羊水栓塞。立即面罩吸氧、心电监护、建立静脉通路，告病重。静推地塞米松20mg、静滴氢化可的松 200mg、静推罂粟碱60mg，约5-6分钟上述症状缓解，听胎心160次/分。阴道检查：宫颈管消退90%，宫口容一指，先露棘上3cm。估计短时间内不能经阴道分娩，继续等待风险大（羊水再次入血，加重病情），建议剖宫产结束分娩。积极术前准备手术。术中见羊水Ⅱ°污染，量约400ml，以头位剖一男婴，脐绕颈2周，阿普加评分10分，体重4000g，胎盘娩出后子宫收缩乏力，出血量多，立即按摩子宫、宫壁注射缩宫素10u，卡前列素氨丁三醇注射液250ug，子宫仍收缩不良，热盐水纱布热敷宫体，继续宫壁注射卡前列素氨丁三醇注射液250ug，子宫收缩仍差，结扎子宫动脉上行支，同时行宫腔纱布填塞术（纱布长约2米，宽8cm，层数5层）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆子宫收缩渐佳，出血量减少。子宫切缘及缝合针眼渗血，电凝止血。腹腔留置引流管常规关腹。术中出血约1500ml，补液4500ml，患者术中曾出现面色苍白，血压80/50mmHg，输红细胞悬液2u，静滴人凝血酶原复合物200IU。尿管通畅，尿液色黄，量约200ml。术后继续告病重，输血、血浆，预防感染、促宫缩。术后诊断：⑴孕2产239+1周LOA剖宫分娩；⑵羊水栓塞；⑶胎膜早破；⑷产后出血（宫缩乏力）；⑸脐绕颈；⑹巨大儿。血常规：血红蛋白91g/L，血小板 92×109/L，纤维蛋白浓度0.97g/L，活化部分凝血酶时间43.50sec。继续静滴人凝血酶原复合物200IU。复查血常规：血红蛋白84g/L，血小板95×109/L，纤维蛋白浓度1.94g/L，活化部分凝血酶时间40.10sec。术后24小时腹腔引流出血性液体约350ml，肌注卡前列素氨丁三醇注射液250ug，静滴缩宫素同时取出宫腔填塞纱布，子宫收缩好，无活动性出血，继续按摩子宫。患者术后当晚及术后1日突然出现寒战、发热，体温38.4℃，抗过敏治疗后症状均缓解，考虑输液反应，不排除与患者高敏体质有关（对先锋霉素药物有过敏史）。术后48小时腹腔引流量少，拔除腹腔引流管及尿管，下床活动，排气后进流食，母乳喂养。产妇逐渐恢复。术后5日拆线，Ⅱ/甲愈合，痊愈出院。
2 讨论
2.1 羊水栓塞的原因：一般认为羊水栓塞是由于胎粪污染的羊水中的有形物质（胎儿毳毛、角化上皮、胎脂、胎粪）进入母体血循环所引起。羊膜腔内压力增高（子宫收缩过强）、胎膜破裂和宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦，是导致羊水栓塞发生的基本条件。高龄初产妇和多产妇（较易发生子宫损伤）、自发或人为导致的宫缩过强、急产、胎膜早破、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术等均可诱发羊水栓塞。
2.2诊断：主要依据诱发因素、临床症状和体征。结合辅助检查：血涂片找羊水有形物质，采集下腔静脉血，镜检查到羊水有形成分支持诊断，床旁胸部X线射片，双肺弥散性点片状浸润影，沿肺门周围分布，伴右心扩大。
2.3 抢救首选药物为糖皮质激素和罂粟碱。一旦怀疑，立即抢救。包括抗过敏，解除肺动脉高压，抗休克、防止DIC和肾衰竭等。
3 结论
对于胎膜早破、宫缩过强、高敏体质的孕妇，需要提高警惕，高度重视孕妇的自觉症状，必要时可抑制宫缩。此孕妇出现胸闷、气短、手足麻木等症状，应首先怀疑羊水栓塞，警惕性高，抢救及时，处理恰当，病情平稳后及时剖宫产结束分娩，挽救了母儿生命。虽术中出现宫缩乏力，出血量多，及时处理后保留了子宫，术后患者恢复良好，能取得这样的效果与及早发现羊水栓塞、及时准确的抢救密不可分。所以对于有羊水栓塞高发因素的孕妇，要提高警惕、高度重视，一旦出现症状，及早诊断，立即用药，及时抢救，能取得满意效果，确保母婴安全。
参考文献：
[1] 谢幸，苟文丽. 妇产科学[M]. 第8版，北京：人民卫生出版社，2013：215.
论文作者:刘向红,颉小侠
论文发表刊物:《航空军医》2015年17期
论文发表时间:2016/4/26
标签：羊水论文; 栓塞论文; 子宫论文; 术后论文; 阴道论文; 胎膜论文; 宫缩论文; 《航空军医》2015年17期论文;