黑龙江省第二医院
【摘 要】随着腹腔镜肝脏手术经验的不断积累，手术技巧的不断提高，以及新的腹腔镜专用器械、设备的出现和应用，腹腔镜技术在肝脏外科的应用日渐广泛，腹腔镜手术现已能用于腹部除脏器移植以外的大部分手术。但由于肝脏手术本身就是一种高风险的手术，在采用腹腔镜技术时由于操作技术和条件的限制，使其手术范围及程度远远不如开放肝脏手术，同时手术的风险更高，值得注意。
【关键词】腹腔镜手术；肝切除
1手术适应证
腹腔镜肝切除术的开展是从治疗肝脏良性疾病起步的，逐渐扩展到应用于恶性疾病，但对肝脏的恶性肿瘤进行腹腔镜肝切除术还存在争议。目前，腹腔镜肝切除术的理想适应证仍主要局限于左肝，以及肝脏的前面和外周的部位，可切除一个或二个肝段，也可行亚肝段切除。完整的腹腔镜肝右叶切除术已有报道，但目前，由于在腹腔镜下尚无法有效阻断肝门，不易控制断面出血，视野受限，因此腹腔镜肝脏肿瘤切除的适应证应从严掌握。腹腔镜肝切除手术的适应证是：①位于肝左外叶、左内叶及右下缘的肿瘤。②上述部位的其他肝脏占位性病变如多囊肝、肝结核、肝脓肿等。③上述部位的多发性结石须行相应肝叶或段切除者。④选择性的右半肝切除。
2手术器械
除了基本的腹腔镜器械外，必须有适合于腹腔镜肝切除术的特殊器械：①30°或45°光学视管：以30°镜较常用。②连发钛夹钳：对多处出血或较迅猛出血时可迅速达到准确的止血而不需要频繁进出腹腔，提高了止血的准确性并缩短了手术时间。③腹腔镜超声：腹腔镜超声可以探查到肝脏深部的病灶，对确定术式有重要作用。术中实时的超声检查能清楚显示病变与血管的关系，能有效指导切除范围。④超声刀：是腹腔镜肝切除术中最常用的器械，其通过高频超声振荡使肝组织内的血管和胆管闭合，达到止血和防止胆瘘的目的，通常3 mm以下的管道能有效闭合。⑤内镜切割闭合器：该器械切肝的优点是在离断肝组织的同时闭合胆管和血管，尤其是离断较大血管时既安全又町靠，操作简便。⑥多功能手术解剖器：集刮碎、钝切、吸除与电凝四大功能于一体，能解剖出肝内较细小的管道结构，还可同时吸除肝组织碎屑、积血、积液及电灼的产生的烟雾，保证视野的清晰，并不需要频繁更换其他手术器械，大大缩短了手术时间。
3手术方式
3.1完全腹腔镜肝切除术
完全腹腔镜肝切除术是指完全在腹腔镜条件下完成的肝切除术，其手术难度较手助式腹腔镜肝切除术和腹腔镜辅助的肝切除要大。在肝外解剖出左肝静脉并予以结扎是切除左半肝成功的关键，腹腔镜的放大作用可以观察到非常小的血管，处理时会非常可靠，对于病灶局限于左半肝的病例，完全腹腔镜左半肝切除可作为首选术式之一，其创伤反应小、术后恢复快的优点给伴有严重肝硬化而不能耐受开腹手术的患者提供了切除肿瘤的新途径。
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3.2手助式腹腔镜肝切除术
手助式腹腔镜肝切除术恢复了外科医师手的触觉，在术野的显露、控制肝断面出血、配合各种手术操作方面起到了重要作用。
3.3腹腔镜辅助的肝切除术
借用腹腔镜在气腹下切断肝周韧带较为方便，然后在肝的脏面和膈面用电灼标出肝切除线后，在距病灶体表附近用一合适长度的手术切口，利用腹腔镜照明，使用常规器械和腹腔镜器械相结合，切除肝脏病灶。这种切口常较手辅助切口小，操作方便，且无需使用昂贵和特殊的器械，容易推广，特别是适应于肝左外叶切除。
4手术方法
腹腔镜肝切除的原则与传统手术基本相同，术前须评估肿瘤大小、类型和部位。术中腹腔镜超声能准确评估病灶部位及其与血管的解剖关系。病人采用全麻，两腿分开，手术医生立于两腿间。床头略抬高。取轻度垂头仰卧位，以减少切肝时气栓的危险。中心静脉压保持在8～12 mmHg。放置腹腔镜套管的数量根据手术类型而定，一般置4～5个，按钻石形打孔放置套管。作右肝切除时常再加1～2个套管。作左外侧肝段切除术时，尽量放置左肋缘下远处一个套管。精确计划放置套管的位置十分重要，以充分暴露左右肝，且避免腹腔镜器械“交互缠绕”为佳。多用30°光学视管。左侧肝段切除时，自肝圆韧带游离镰状韧带至肝上的下腔静脉；分离左三角韧带至下腔静脉左侧，并且显露左肝静脉，自肝十二指肠韧带至右膈脚分离肝胃韧带，向前牵拉镰状韧带。用超声刀缓慢切割肝组织，对较大的管道可用吸收夹钳闭后离断或使用内镜切割吻合器。断肝后注意观察肝断面的出血和胆漏，冲洗术野，吸尽积液，在确认无活动性出血和胆瘘后，肝创面可用生物蛋白胶涂布，手术结束时肝标本自腹壁小切口取出。
5术后处理
腹腔镜肝切除术的术后处理与开放手术基本相同。但由于腔镜手术对肝脏断面的处理大多依赖超声刀等电外科设备以及内镜切割吻合器等手段，创面渗血及胆瘘难以避免，在开展此手术的初期更易出现，因此，术后对引流管内容物量及性质的监测尤应注意，在围手术期内如有大量的血液或胆汁从引流管引出而估计不能通过保守治疗的方法解决，应果断地再次应用腹腔镜进行探查或直接开放手术。
实践证明，腹腔镜肝切除是安全可行的，由于病人腹壁切口小，术后疼痛明显减轻，下床活动较传统手术早，住院时间缩短，能很快恢复正常生活。最近已有较多的总结性文献对腹腔镜肝切除和传统切肝术进行比较，腹腔镜肝切除手术时间稍长，但住院时间明显缩短；术中出血、输血量，术后并发症，切缘阳性率及远期生存率两者相比并无差异，显示出很好的发展前景，但目前仍应仔细选择病例，达到更好的治疗效果
参考文献：
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[3]张示杰，吕游，潘晓琳，彭心宇.腹腔镜肝切除20例临床分析[J].农垦医学，2010年03期
论文作者:姚粮
论文发表刊物:《航空军医》2017年第3期
论文发表时间:2017/4/11
标签：腹腔镜论文; 手术论文; 肝脏论文; 切除术论文; 韧带论文; 超声论文; 器械论文; 《航空军医》2017年第3期论文;