【关键词】急性缺血性脑卒中; ；磁共振血管造影术；超声检查，多普勒，经颅；体层摄影术，Ｘ线计算机
急性缺血性脑卒中( acute ischemicstroke，AIS) 在脑卒中疾病中式最为常见的一种疾病类型，由于该疾病具有高致死率、高致残率以及高复发率，早期诊断及治疗是有效治疗急性缺血性脑卒中患者的核心问题。当前，科学技术的不断发展与进步，对急性缺血性脑卒中（ＡＩＳ）的影像学检查不再仅局限于观察脑组织形态学上的改变，而已经迈入脑形态学与功能学相结合的综合诊断阶段，更多的影像技术不断应用于 AIS 的早期诊断与评估。如：多模态 CT 成像可在较短的时间内排除出血、确定责任血管的狭窄程度、识别是否存在可挽救组织; 经颅多普勒超声检查则能进一步提供脑血管血流速度和持续栓塞的实时评估等。先本文就针对急性缺血性脑卒中的多种影像学检查方法以及进展展开简单论述如下。
1、NCCT技术应用
非增强型 CT( nonen-hanced computed tomography，NCCT)，属于一种最为简单的 ＡＩＳ检查方式，是 AIS 患者的影像学检查过程中首选的一种检测技术。该检测方式是一种非侵入性的快速的扫描模式，禁忌证较少，可以用来快速排除出血性病变，鉴别非血管性病变( 如脑肿瘤) 和显示AIS 的早期征象，具有广泛的可用性。ＣＴ 检查的原理是发现脑组织水肿情况，同时排除出血性脑卒中。AIS 早期征象主要包括动脉致密征、灰白质分界消失、岛带征、豆状核模糊，但在某些情况下这些征象并不能清楚显示，如动脉致密征仅在 31% ～ 67% 的患者中存在，具有高特异性，但灵敏度( 31% ～ 79% ) 较低[1]。因此，ＣＴ 检查的原理是发现脑组织水肿情况，同时排除出血性脑卒中。在脑缺血发病早期，ＣＴ的敏感性较低，只能了解检查时间点的脑组织情况，为 AIS 患者诊断提供的信息较少， 要了解 ＡＩＳ的血流变化情况和制定有效治疗方案，就需要更为详细的高级神经影像检查。
2、ＣＴＡ和 ＭＲＡ技术应用
ＣＴＡ 是通过对造影剂增强后脑动脉进行３Ｄ 影像重建，从而提供AIS 患者关于颅外颈动脉和椎动脉血管以及颅内动脉狭窄程度及阻塞部位的信息，为机械取栓提供术前的血管影像信息，同时还能评估溶栓治疗预后的信息。通常情况下，在 NCCT 后，如果考虑血管内治疗，就需要借助头颅 CTA进行无创性颅内血管成像，明确脑动脉的闭塞位置、血栓长度及部分侧支代偿情况，通过测量动脉粥样硬化斑块的 CT 值，对斑块的性质进行判断，从而进一步评估斑块的稳定程度，鉴定其主要成分，并预测斑块可能造成的风险，这些影像对于预测静脉溶栓的疗效具有重要意义[2]。在对AIS 患者诊疗中，ＣＴＡ 和 ＣＴ 灌注能够结合评估缺血情 况，对 于 ＣＴ 灌 注 图 像 清 晰 度 较 差 的 后 循 环，ＣＴＡ 评价较为有效，特别是对于基底动脉闭塞的敏感性和特异性均较高[2]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因此，在进行诊疗存在颈内动脉末端的 Ｔ 型血栓、大脑中动脉近端闭塞、血栓负荷较重（长度＞８ｍｍ）等情况的AIS 患者，可以通过ＣＴＡ 和 ＭＲＡ３Ｄ 影像技术，预测静脉溶栓的疗效，科学的选取合理、有效的治疗手段。
3、ＣＴ灌注和 ＭＲＩ灌注技术应用
ＣＴ灌注和 ＭＲＩ灌注的缺血半暗带计算原理具有一定的差异性，其中，ＣＴ灌注是通过静脉注射造影剂，在造影剂通过脑血管时进行螺旋 ＣＴ扫描，测定造影剂通过脑组织时脑组织的密度变化，并由此计算出脑血流量、脑血容量、平均通过时间及峰值时间。通过明显降低的脑血容量和脑血流量确定坏死核心，缺血区通过延长的平均通过时间和峰值时间确定，并由此计算出不匹配。而ＭＲＩ灌注获取脑血流量、脑血容量、平均通过时间、达峰时间等参数的方法是通过注射二乙三胺五醋酸钆或动脉自选标记改变脑组织血液的信号强度，与此同时进行ＭＲＩ扫描得到图像。但 ＭＲＩ灌注计算 Ｍｉｓｍａｔｃｈ是通过对比平均通过时间或达峰时间与 ＤＷＩ的不同得出的，由 于ＤＷＩ的敏感性和特异性更高，因此，更为精确。回顾分析五大取栓的临床试验发现，术前评估Ｍｉｓｍａｔｃｈ的ＳＷＩＦＴ－ＰＲＩＭＥ和 ＥＸＴＥＮＤ－ＩＡ研究患者的预后，明显好于未评估 Ｍｉｓｍａｔｃｈ的 ＭＲ ＣＬＥＡＮ、ＲＥＶＡＳＣＡＴ及 ＥＳＣＡＰＥ研究［3］。提示了 Ｍｉｓｍａｔｃｈ对于选择机械取栓患者的重要性。
4、ＨＲ－ＭＲＩ技术应用
ＨＲ－ＭＲＩ又称为血管壁（ｖｅｓｓｅｌ ｗａｌｌ）磁共振，应用该技术可以实现对AIS 患者血管狭窄位置和斑块性质的诊断。尤其是针对于颅内动脉重度狭窄引起的 ＡＩＳ患者，在对患者进行手术治疗前，通过运用该技术对能术前明确颅内动脉狭窄是 ＡＩＳ的病因及确定狭窄的位置，由此一来，患者手术的成功率将会大大提高。相关资料表明[3]，在我国，在患有非心源性脑卒中患者中，有高达46.6%的患者是由颅内动脉狭窄引起，所以，在对ＡＩＳ患者进行手术治疗前，应用 ＨＲ－ＭＲＩ评估患者是否是因为颅内动脉狭窄引起的病因，对后续的手术提供重要的参考价值。进行高分辨磁共 振 扫 描 时，通 过 斑 块 在 质 子 密 度 加 权 像、Ｔ１ＷＩ、Ｔ２ＷＩ、Ｔ１ＷＩ增强扫描的不同成像，可以识别出易损斑块的成分，如富脂质坏死核、斑块内出血、钙化、纤维帽破裂等，引起 ＡＩＳ的狭窄包含易损斑块的成分，即使急性期开通成功，狭窄再闭塞的风险仍较大，可为抉择是否急诊置入支架提供依据。
5、结语
总之，伴随着科学技术的不断发展与进步，用于诊断 AIS 的影像学技术呈现多样化趋势，包含了NCCT、ＣＴＡ和 ＭＲＡ、ＣＴ灌注和 ＭＲＩ灌注技术以及ＨＲ－ＭＲＩ技术、PWI、SWI等等，对于每一类型的影像学检查都自身有不可替代的优势，因此，在选取影像学检查方法时，医生必须要依据患者症状和病史综合分析得出，并结合所在医院设备情况，选择最为恰当的影像学检查方法，确保对 ＡＩＳ患者快速、准确的诊疗，为后期救治提供更可靠、准确的病情数据信息，并最终会为患者带来更好的预后。针对 AIS 诊断及预后评估的未来影像学发展，需要多设备多模式联合成像，互相取长补短，才能更好地为 AIS 患者的诊断、治疗及预后提供更多有价值的信息。
【参考文献】
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［9］ Josephson SA，Bryant SO，Mak HK，et al． Evaluation of carotidstenosis using CT angiography in the initial evaluation of strokeand TIA［J］． Neurology，2004，63( 3) : 457-460．
［10］ Zlatareva DK，Traykova NI． Modern imaging modalities in theassessment of acute stroke［J］． Folia Med ( Plovdiv ) ，2014，56( 2) : 81-87．
论文作者:程鲁军
论文发表刊物:《中国医学人文》2020年6期
论文发表时间:2020/5/6