1.长沙市中医院（市八医院） 湖南长沙 410001；2.长沙市第一医院 湖南长沙 410008
摘要：目的观察手法康复治疗在膝关节置换术后改善临床预后的应用效果。方法回顾分析300 例行膝关节置换术患者的临床病例资料，所有患者术后均进行早期康复治疗，主要采用手法康复治疗方案，对患者干预前后膝关节疼痛及关节活动度进行评估( HSS 评分法) 。结果患治疗前膝关节HSS 评分6 ～ 56( 31 ± 11) 分，治疗后70 ～ 90( 80 ± 6) 分; 治疗前关节活动度30° ～ 98°( 52° ± 15°) ，治疗后76° ～ 101°( 90° ± 9°) ; 差异有显著性( P ＜ 0． 01) 。膝关节活动度达90°的平均时间为9 ～ 15( 11． 5 ± 1． 8) 天，平均11． 5 天。出院康复疗效评价结果为优59 膝( 19． 67%) ，良127 膝( 42． 33%) ，可104 膝( 34． 67%) ，差10 膝( 3． 33%) 。结论术后早期的康复治疗能够有效减少并发症，增加假体稳定性，延长假体寿命，恢复关节功能，改善关节活动度。
关键词：膝关节置换术；早期康复治疗；膝关节活动度；HSS 评分法
膝关节置换术是晚期膝关节病常用的治疗方法，其治疗效果受众多因素影响，不仅包括手术适应证的选择、手术技术、假体设计、材料等因素，术后的早期康复治疗也是影响治疗效果的关键因素［1 － 3］。早期康复治疗能够有效改善假体膝关节功能，康复治疗对手术效果具有直接影响［4］。膝关节置换术后需长期卧床，术后关节疼痛、深静脉血栓、肺栓塞、尿道感染、褥疮等并发症的预防也受到关注，早期康复治疗对预防并发症也具有积极意义［5］。本研究旨在观察早期康复治疗在膝关节置换术后的应用效果，现报道如下。
1 资料与方法
1．1 临床资料2011 ～ 2015 年本院行膝关节置换术患者300 例，男80 例( 26． 67%) ，女220 例( 73． 33%) ; 年龄58 ～ 83 岁。类风湿性关节炎212 例( 70． 67%) ，骨性关节炎88 例( 29． 33%) 。均采用骨水泥固定关节假体，术后均进行早期康复治疗。
1．2 康复方法。①术后第1 周以减轻病人症状，促进切口愈合，防止肌肉萎缩，改善活动范围，提高肌肉力量为目标。手术当天维持膝关节呈功能位，保持足高髋低位，局部使用冰袋外敷，减少手术区渗血。术后1 ～ 7天，指导患者行股四头肌静力性收缩，每次保持10 秒，每10 次为1 组，每天10 ～ 20 组。术后第2 天开始，患肢做直腿抬高运动，不要求抬起的高度，但要有10 秒左右的滞空时间。训练后用冰敷，每次训练5 分钟，每日5 次。给予患侧膝关节被动运动，起始角度为0°，终止角度为30°，每2 分钟屈伸1 次，每日3 次，总时间为2 小时②术后第2 周重点加强患侧肢体不负重状态下的主动活动，改善膝关节主动活动范围。使用Maitland 手法第Ⅱ级，使患膝在关节活动的范围内，大范围、节律性地来回往复推动关节，每日2 次，每次30 分钟。进一步加强患肢直腿抬高运动，可使用器械让患肢自行控制，通过助力运动完成直腿抬高运动。要求患者尽量抬高患肢并保持高度，并逐渐减少自行控制，向主动完成直腿抬高运动过渡。鼓励患者下床在持步器支持下站立，开始重心在健侧，患肢触地但不负重，适应后重心逐渐转移到患肢，站稳后，使用器械缓慢行走。关节活动度训练: 主动屈曲可达100°。③术后第3 周恢复患肢负重能力，加强行走步态训练，训练患者平衡能力，改善关节活动范围。患者自行站立稳定后，治疗医生轻摇患者，查看患者能否维持平衡。当其心理及生理上能承受时，尽早脱离器械，独立行走。Maitland 手法第Ⅴ级训练: 在关节活动的终末端，突然用力推动关节并超过关节活动允许范围训练。患者在此期间尽量嘱其独立完成穿裤子、穿袜子等日常生活动作。④术后第4 周至术后3 个月重点增加患肢的活动范围及负重能力和生活自理能力。
1． 3 观察指标 采用美国特种外科医院( HSS) 膝关节评分法对患者干预前后膝关节疼痛及关节活动度进行评估，评分内容包括疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形、稳定性，出院后评价康复疗效，根据HSS 评分改善情况评定，＞ 85 分为优，70 ～ 84 分为良，60 ～ 69 分为可，＜ 60 分为差［6］。
1． 4 统计学处理采用SPSS17． 0 进行分析，进行干预前后HSS 膝关节评分、膝关节活动度的描述分析，统计各指标平均值。
2 结果
本组300 例( 300 膝) 切口均达到一期愈合，治疗前膝关节HSS 评分6 ～ 56( 31 ± 11) 分，治疗后70 ～90( 80 ± 6) 分; 治疗前关节活动度30° ～ 98° ( 52° ±15°) ，治疗后76°～ 101°( 90° ± 9°) ; 差异有显著性( P ＜ 0．01) 。膝关节活动度达90°的平均时间为9 ～15( 11． 5 ± 1． 8) 天，平均11． 5 天。出院康复疗效评价结果为优59 膝( 19．67%) ，良127 膝( 42． 33%) ，可104 膝( 34．67%) ，差10 膝( 3．33%) 。均无无气栓塞和脂肪栓塞的临床表现，无肝、肾功能损害等并发症。
3 讨论
膝关节置换术是临床的常见术式，只要患者年龄大于60 岁，存在关节疼痛、功能障碍及关节畸形，HSS评分≤69 分即可考虑进行膝关节置换术。人工关节功能与术后康复治疗关系十分密切，术后康复不规范，康复质量难以保证，严重影响手术效果，容易出现深静脉血栓形成、肺栓塞、尿道感染、褥疮等并发症。康复治疗可加速关节功能的恢复，减轻术后跛行，促进自理能力的恢复。全膝关节置换术后早期合理的康复训练可延长假体寿命，提高患者活动能力。
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下肢深静脉血栓形成( DVT) 是人工膝关节置换术后较常见并发症之一，在没有进行任何预防干预下，单侧膝关节置换术后DVT 发生率大于50%，同期双侧人工膝关节置换DVT 发生率大于75%［7］。膝关节置换术后的DVT 主要发生在小腿内，术后早期的康复治疗针对DVT 发生的机制，改善血液循环，可以明显降低DVT 发生率，300 例患者均未产生DVT。异位骨化是长期制动的常见并发症，包括关节周围的异位骨质增生或肌肉中的骨化性肌炎。术后早期康复训练治疗，可以明显减少异位骨化的产生。行关节置换的老龄患者术前往往合并有原发性骨质疏松症，若术后长期卧床制动，则很容易并发继发性骨质疏松症，使临床症状加重，脆性骨折的风险明显加大。急性制动后骨钙以150 ～ 200mg /d 的速度丢失，其每周骨丢失量约为1%，相当于正常个体1 年的生理性骨丢失量［8］。术后早期的功能训练可以明显减少制动所带来的骨丢失，使骨血流量增加，促进骨内血液循环，减少术后因骨质疏松引起的骨折发生的概率，并可减少因骨质疏松引起的假体松动、脱落等，增加假体的使用寿命。
膝关节置换手术后关节僵硬是临床常见问题，早期的关节主动及被动康复训练是减轻关节僵硬的有效方法。以往多在术后10 天才进行锻炼，导致关节恢复慢、膝关节活动度差，术后的早期康复训练尤其是术后当日及术后第1 天的康复训练，可以明显减少术后关节活动的角度丢失。膝关节置换术后，新生胶原组织在术后第2 天即开始迅速沉积在关节周围，这种随意沉积的胶原纤维将严重限制关节的活动。而早期的康复治疗，可以调整新生胶原纤维的沉积方向，从而将瘢痕对关节活动度的限制降到最低，且加快损伤组织的修复，改善患肢血液循环，防止血栓形成，加快患肢肿胀的消退［9］。
术后早期的康复训练可以明显改善手术区的血运，促进组织恢复，减轻疼痛，减少切口周围组织坏死、脂肪液化等影响切口愈合的因素，加快肢体肿胀的消退。膝关节屈曲挛缩畸形是残留疼痛原因之一，畸形的纠正可以明显减轻疼痛。有相当一部分暂时难以解释的手术后残留疼痛，通过康复治疗可以明显减轻，甚至有部分患者症状可以完全消失［10 － 12］。早期的康复治疗可以明显减少术后残留疼痛的发生，半导体激光痛点照射可促进局部血液循环增加，达到镇痛效果［13］。
人工关节寿命的影响因素包括手术技术、假体材料及术后康复和保护。人工关节植入后的稳定更多地依赖于关节周围结构的正常，膝关节置换术后的力学失衡及肌肉乏力均可能造成胫骨假体的松动、膝关节不稳定，尤其是侧副韧带的平衡，影响手术的效果，由于失去了交叉韧的“扣锁”机制，其本体稳定感觉将较正常膝关节差，所以肌力训练贯穿于康复治疗的全过程从而达到增强膝关节周围肌肉力量，提高膝关节的稳定性，减少膝关节假体之间的压力。而降低了对人工关节不必要的磨损，延长了关节假体的使用寿命。
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论文作者:何珊,黄鹰,李金强,李溪,李文倩
论文发表刊物:《健康世界》2015年29期
论文发表时间:2016/4/15
标签：膝关节论文; 术后论文; 关节论文; 患者论文; 疼痛论文; 中国论文; 假体论文; 《健康世界》2015年29期论文;