摘要：目的 分析外展神经麻痹的病因、治疗方法、效果以及预后。方法 回顾性分析诊断为外展神经麻痹的47例患者。结果 外展神经麻痹的主要病因有糖尿病性外周神经麻痹（26%）；非特异性炎症（17%）。结论 外展神经麻痹病因多样且复杂。
关键词：眼肌麻痹；外展神经疾病；外展神经麻痹
1对象和方法
1.1对象
外展神经麻痹患者47例，男32例（68%），女15例（31%），年龄分布14～83（平均 53.3）岁；左眼27例（57%），右眼16例（34%），双眼4例（9%）。病因中最多的是糖尿病引起的周围神经病变10例（21%），其次炎症性原因引起的病变8例（17%），外伤性或者意识恢复后引起复视6例（13%），脑干病变、肿瘤或梗塞5例（11%），炎性脱髓鞘病变3例，痛性眼肌麻痹2例，其他原因6例，原因不明的病例8例。左右眼区别：右眼外展神经麻痹16例，左眼外展神经麻痹27例，在两眼同时患病的病例中，2例为炎性脱髓鞘病变，1例糖尿病性眼肌麻痹，1例原因不名。
1.2方法
根据病因采取的治疗方法有：神经营养、降血糖、激素冲击、手术以及溶栓、抗炎等6种主要方法。10例糖尿病引起的外展神经麻痹患者，全部病例均由内分泌科调整控制血糖，眼科给予血管扩张剂，神经营养剂，改善微循环药物、肌注VitB1、VitB12。10例中 1例痊愈，8例好转，1例无效。非特异性炎症的8例病例中，没有实施手术治疗，全部采用药物治疗，给予激素，神经营养剂，改善微循环药物、能量合剂、肌注VitB1、VitB12，8例患者均有好转。外伤性的5例病例中，1例行外展神经纠正术，治愈。3例采用大量激素、抗感染、脱水降颅压、营养神经治疗等均有好转，1例无效。炎性脱髓鞘病变3例患者，2例患者通过激素、免疫球蛋白治疗均有好转，1例患者通过激素、改善脑代谢等对症治疗后也有好转。痛性眼肌麻痹的2例患者给予激素、神经营养药、改善微循环治疗后均有明显好转。肿瘤或转移瘤的5例患者中：均实施肿瘤切除术后，复视显著改善。1例海绵窦脑膜瘤患者，1例脑干海绵状血管瘤患者，1例鼻咽癌转移患者，1例肺癌转移患者，2例垂体瘤患者。其他原因：脑梗塞患者给予改善微循环、营养神经等对症治疗。甲亢眼肌麻痹突眼型患者给予心得安、他巴唑、优甲乐、强的松、营养神经等治疗，甲状腺放疗后复视无明显改善。
2讨论
外展神经是第Ⅵ对脑神经，是一种支配外直肌和眼球牵引肌的躯体运动神经。起始核在延髓前部正中线附近，就人而言位于菱形窝腹侧的面神经根急剧回转的内膝的腹外侧，从腹侧穿过桥脑、自桥脑和延髓的交界外出脑。此神经受损时，患眼不能向外转动，出现内斜视，外展神经在颅底行程最长，受损机会亦最多，局部直接及远离间接的病变均可引起。根据病因以及临床表现外展神经麻痹主要分为以下几类。
2.1糖尿病性外展神经麻痹
糖尿病患者约5%出现神经系统并发症。其机制多与微血管病变和代谢障碍有关。最常损害的是第III对颅神经，其次是外展神经麻痹。糖尿病引起的周围神经损伤，一般只损伤眼外肌，眼内肌很少受累，且经过降糖治疗，症状逐渐缓解。临床上出现麻痹症状后经积极治疗，包括控制血糖、降血压、降血脂、扩血管、改善供血和营养神经等治疗。一般说来，功能可完全恢复正常，但个别患者可能复发。
2.2外伤性眼肌麻痹
由于颅脑外伤或眶壁骨折引起外展神经受到压迫而功能损伤，引起不同程度的临床表现，一般伴有其他颅脑外伤或是眶壁损伤的症状。头颅损伤?可影响眼外肌及Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对颅神经而引起各种形式的眼肌瘫痪。眼外肌挫伤、眼眶骨折、眶尖骨折等均可引起多个眼外肌瘫痪，导致眶尖综合征。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆颈内动脉海绵窦瘘可发生搏动性眼球突出及眼外肌瘫痪。床突及颞骨岩尖部位的骨折，特别易侵犯外展神经。
2.3痛性眼肌麻痹
又称TolosaHunt 综合征，是一种伴有头疼和眼肌麻痹的特发性眼眶和海绵窦炎性疾病。病因可能为海绵窦段颈内动脉及其附近硬脑膜的非特异性炎症或肉芽肿。临床表现为：（1）可发生于任何年龄，以壮年多见。（2）一侧眶后的顽固性疼痛，是三叉神经第一支受刺激所致。病变多为单侧，表现为上睑下垂、眼球运动障碍和瞳孔对光反射消失及眼球突出。（3）眶部静脉回流受阻，出现眼睑和结时可遗有神经损害，缓解后不定期可在同侧或对侧反复发作。（4）可除外眼肌麻痹性偏头痛，无海绵窦血栓形成的征象，病变可累计3，4，6对颅神经引起眼肌麻痹症状，破裂可引起蛛网膜下腔出血。（5）对皮质醇治疗较为敏感而有效。
2.4非特异炎症
神经本身炎症可引起外展神经麻痹，中耳炎或合并慢性乳突炎向颅内发展破坏岩骨尖时，引起患侧V、Ⅵ对颅神经功能障碍，称为岩骨尖综合征或Gradenigo综合征。各种颅底脑膜炎、脑炎均可发生外展神经麻痹。颅底的炎症可直接损伤脑神经，引起眼肌麻痹，常合并其他脑神经损害的表现。经抗炎治疗后，神经麻痹症状可缓解。
2.5脑部肿瘤或临近组织侵犯颅底
颅内原发性或转移性肿瘤均可引起眼球运动的麻痹。原发性肿瘤中的脑干肿瘤是引起外展神经核型麻痹的常见原因，桥脑出血及肿瘤因与面神经在桥脑中关系密切，这两个神经的核性或束性麻痹常同时存在[1]，表现为病侧外展及面神经的麻痹和对侧偏瘫，称为MillardGubler氏征群。起病常较突然并迅速昏迷，双瞳孔针尖样改变。外展神经在颅底前部被侵犯的原因以鼻咽癌最为多见，其次为海绵窦内动脉瘤及眶上裂区肿瘤。外展神经位于海绵窦的中间，其他III、IV、V等颅神经均在窦的外侧及上侧壁。中年患者出现单独的外展神经麻痹或同时有海绵窦征群的其它表现时，应首先考虑鼻咽癌的存在。
2.6炎性脱鞘病
本病为中枢神经系统白质的脱髓鞘性病变为特点的自身免疫病，感染、外伤、精神紧张均可诱发，多为急性或亚急性起病，首发症状为肢体力弱、单眼或双眼的视力减退或失明，感觉异常、肢体疼痛或麻木、复视、共济失调、智能或情绪改变等。脑脊液细胞数可正常或轻度增高，蛋白增高；头颅MRI可见长T1长T2信号，可有增强效应。患者急性起病，病变累及外展神经，激素治疗有效，应考虑本病，行腰穿检查明确诊断。
2.7其他
脑动脉硬化性血管病常可因血管阻塞、压迫或出血突然发生眼肌瘫痪。甲状腺机能亢进或垂体功能缺失也可产生外展神经麻痹及眼球突出。颅内压增高：可由神经系统的多种疾病引起，患者一般情况好，除外展神经病变外无其他明显异常，所以良性高颅压（ICP）增高综合征要首先考虑。它又称假脑瘤综合征，是一种发展缓慢、能自行缓解的ICP增高综合征。多数病例预后良好，无后遗症。在颅内压增高时，压力除可直接作用于外展神经外，也可通过枕骨大孔方向的压力使脑干向下移位，因而牵扯外展神经[2]，使之受压于小脑前下动脉或岩骨尖处，而发生麻痹。
参考文献
[1] Kanpolat Y，Savas A，Berk C.Abducens nerve palsy after radiofrequency rhizolysis for trigeminal neuralgia：case report.Neurosurgery 2009；44（6）：1364.
[2] Fujisawa H，Marukawa K，Kida S，et al.Abducens nerve palsy and ipsilateral horner syndrome：A predicting sign of intercranial carotid injury in head trauma patient.Trauma 2011；50（3）：554-556.
作者简介：尚迟，男，谷城县人民医院党委书记，神经内科主任医师。
论文作者:尚迟
论文发表刊物:《航空军医》2017年第23期
论文发表时间:2017/12/29
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