关键词：气管切开；说话瓣膜；吞咽；康复治疗
1.气管切开术的并发症
在现代医学的背景下，在临床上，为了抢救危重患者的生命，维持患者通畅的呼吸不得不进行气管切开术。患者进行气管切开术后可能产生以下相关问题:①由于呼气时气流不在通过正常的生门裂，造成患者失声不能进行正常的言语交流，这是气切患者最痛苦的原因之一;②由于喉上抬不充分和食管内负压形成困难，大部分患者存在吞咽障碍、返流甚至误吸，增加感染的几率;③呼吸道阻力的改变或消失，无法形成正常声门下气压，有效咳嗽反射减弱或消失;④气管切开后下呼吸道和外界直接相通，失去了上呼吸道湿润、加湿、除尘等功能，分泌物增多易结痂，清除分泌物和异物困难;⑤气管切开后肺顺应性降低，肺功能减退也是发生感染的重要原因[1]。
2.说话瓣膜及其使用方法
为改善气管切开术后给患者带来的这些问题，美国
David Muir研发了一款专门针对气管切开病人使用的吞
咽说话瓣膜（Passy–Muir Valve,PMV)，又称语音阀；
它是一种可以佩戴在气管套管口上的闭合式单通道瓣膜，
使用PMV时需先将气管套管上的气囊放气，此时气管壁
与气管套管外侧之间存在一定的缝隙，吸气时瓣膜开放，
气流由气管套管经呼吸道进入肺部，而呼气时未经胸部
的气体和分泌物向瓣膜反流使其自动关闭，呼出的气流
通过气管壁与气管套管外的缝隙流经声带呼出气道，同
时呼出的气流经过声带时，使得声带发生振动而发出声
音[2-3]（见图1）。PMV经美国AD批准注册后，即广泛应用
于各类气管切开病人，目前PMV在西方国家康复领域的
应用非常普遍，但在国内还未普及推广。.png)
尽管PMV的使用对于气管切开患者有积极的影响，但仍有一定的局限性。目前，PMV主要应用于以下疾病的患者：①依赖呼吸机辅助通气②神经肌肉疾病③瘫痪④颅脑外伤⑤慢性阻塞性肺疾病⑥轻度气管狭窄或气管软化⑦双侧声带麻痹而无明显气道阻塞；而其主要禁忌症有：①无意识的或昏迷的病人②气管套管的气囊处于充气状态③配置泡沫填充式气囊的气管套管④气道重度阻塞⑤气道大量粘稠分泌物⑥严重呼吸困难；对于适合使用PMV进行康复治疗的患者一般在气管切开术后48-72小时便可进行PMV的佩戴试验[4]。
PMV配戴的方法（见图2）：①检查患者生命体征
是否平稳、是否要吸痰，戴气囊的气管套是否放气；②
用无菌纱布盖住气管套口，明确发声情况；③配戴前经
评估确定无禁忌症后为患者配戴PMV；④每次配戴前必
须完全清除呼吸道内分泌物，必要时使用吸痰机先后将
气管、口鼻内分泌物吸除，同时确保气囊已放气，以保
持呼吸道通畅；⑤戴PMV前及试戴PMV时明确记录呼吸、
脉搏、血氧饱和度的生命体征及患者的主观反应，特别
在试戴PMV时更应密切观察1 min、5 min、15 min、30
min的上述指标，并记录最长的耐受时间；⑥经评估后确
定患者是否可配戴PMV及每次配戴瓣膜的总时间做出建议，包括放气囊后配戴、睡觉时撤除瓣膜、在家人监护下配戴、配戴瓣膜前吸痰、在语言治疗师监护下配戴；⑦配戴时操作者用食指、拇指轻轻固定气管套管，另一只手将瓣膜放在套管入口处并顺时针方向轻轻旋转；⑧根据患者配戴耐受程度，循序渐进增加配戴时间，首次试戴时间不超过30 min，之后逐渐延长配戴时间；⑨患者除睡眠时间外可一直配戴PMV，配戴过程中要注意观察及记录患者的表情、血氧饱和度、脉搏、呼吸、主观反映等呼吸功能的各项指标，配戴1周后上述指标稳定后可长期佩戴[2]。.png)
3.说话瓣膜的作用
3.1减少渗漏、误吸，改善吞咽功能
气管切开术会导致患者的呼吸道和吞咽功能发生生理性改变；研究表明，43%-83%气管切开术后患者会发生吞咽功能障碍，吞咽障碍常导致患者发生误吸，引发吸入性肺炎，延长患者的住院时间及增加其经济负担[5-7]。其中，导致吞咽障碍的主要原因在于气管切开术后，患者气道阻力下降，吞咽时无法形成声门下气压，咳嗽反射减弱甚至消失；且声带关闭和协调功能减弱，呼吸、吞咽循环被打断，误吸及感染风险增加，拔管难度系数增大，进一步使得吞咽障碍的治疗更为棘手[8]。有报告分析提示，配戴PMV能明显减少切管切开术患者误吸及渗漏的风险。其中，万桂芳等人对32例行气管切开术的中年患者进行了随访观察，并应用吞咽造影检查评估患者是否存在误吸、渗漏风险及环咽肌开放等情况；结果发现佩戴说话瓣膜组患者的误吸率、渗漏情况明显缓解[9]。而且，说话瓣膜不仅可以应用于成年人，目前已有应用于婴幼儿的案例；研究发现，它不仅能减少婴幼儿气管切开术后误吸及渗漏的情况，还能增强咳嗽反射、训练吞咽功能，安全性好[10-11]。它的主要原理是呼气时说话瓣膜关闭，气流从口鼻呼出，声门下呼吸道压力恢复，喉闭合功能重新建立，患者自身的渗漏、返流及误吸程度得到减轻，降低了误吸发生率，减少了患者肺部感染的概率；再者，吞咽时声门下气压，上呼吸道有气流通过，气道感觉功能改善，使其能够感受到有分泌物的存在，引发咳嗽、清嗓子等反应将分泌物排出，减少了误吸和坠积性肺炎的发生[12-14]。PMV减少渗漏、误吸率以及改善吞咽功能的作用，国外也有相应的报道[15]。
3.2改善语言能力
语言在表达意愿、需求，以及医患交流、病情诊治等方面有着巨大作用。对于不能拔除气切套管的患者，语言功能也会受到影响，进而影响他们的心理健康甚至疾病预后。这一类病人呼气时气流不能正常通过声门裂，造成患者失去正常言语交流的能力。PMV重造了呼气末正压喉闭合功能，引起患者发声，并逐步能进行呼吸训练，进而练习说话，减轻患者及家属的心理负担，提高他们治疗疾病的信心。Stewart I等人研究了说话瓣膜对30位气管切开成年人言语功能的作用，结果发现说话瓣膜能明显提高这类人群发音的声音强度[16]；不仅如此，说话瓣膜在对气管切开术后的青少年言语功能有促进及改善作用，并且效果十分显著[17-18]。其中，有研究者总结了对42名气管切开术后青少年儿童使用说话瓣膜改善言语功能的经验，他们发现，尽管有部分人群由于不能充分呼吸而无法耐受佩戴说话瓣膜，大多数能耐受佩戴说话瓣膜的研究对象的言语能力得到了能改善[19]。
3.3改善呼吸功能,提高撤机成功率
气管切开术后的患者，正常呼吸模式明显改变，主要以胸式呼吸为主，而胸腹式呼吸强度均减弱，肺功能开始逐步减退，肺的顺应性降低，严重影响了肺通气及换气功能。佩戴PMV后患者的呼吸功能可有以下变化：（1）患者的胸式及腹式呼吸功能改善，呼吸模式得以纠正，恢复生理性呼气末正压，避免肺泡早期闭合，使肺泡扩张，功能残气量增加，从而改善患者氧合功能[20]；（2）气管套管患者佩戴PMV后每次吸入的气体量变大，气体交换功能变强，从而大大提高患者呼吸交换率，达到改善呼吸功能的目的[21]。因此，在病人脱离呼吸机过程中使用说话瓣膜，可以减少呼吸机的使用时间，加快呼吸机依赖患者的脱机过程，缩短拔管时间，减少住院天数。既往已有将PMV用于重症病房难以撤除呼吸机患者的个案报道。Tanya Usher关于一个合并终末期肾病、心力衰竭、糖尿病而长期依赖呼吸机辅助通气的呼吸衰竭患者使用说话瓣膜的报道，该报道指出配合相适应的呼吸机参数及通气压力，说话瓣膜能使得使用呼吸机辅助通气的患者完成言语交流、缩短撤机时间、改善患者焦虑抑郁状态等作用[22]，这与V Passy的研究等到的结果相似 [23]。目前PMV在重症患者中使用并不多，有学者比较了20例重症患者合并肺不张的气管切开使用说话瓣膜的治疗效果，其中10例患者使用正压通气，另外10例患者给予高流量或者低流量给氧，两组患者使用PMV前后同时进行自主呼气试验，并观察潮气量变化、呼气末肺阻抗、肺表面通气量、区域通气延迟等指标，发现两组患者呼气末肺阻抗较使用PMV前增加，而评价肺表面通气量、区域通气延迟的指标无明显变化，潮气量的降低无显著性意义[24]。
3.4其他作用及安全性评价
既往研究中有提及说话瓣膜的使用可显著改善患者焦虑抑郁状态、提高患者治疗疾病的自信心的作用,但尚未给出相关指标的变化情况。
使用说话瓣膜是否存在副作用，目前研究仍较少。已往有合并心力衰竭的患者使用说话瓣膜过程出现室性心动过速的报道，该患者在使用说话瓣膜过程中出现短暂的室性心动过速现象，拔除说话瓣膜后可自行恢复窦性心律，这可能与该患者合并严重心血管疾病事件相关，导致该患者佩戴说话瓣膜后心肌耗氧量、呼吸肌肉活动增加，最终引发血流动力学不稳定[22]；但也有研究提及在入住心血管重症监护病房的患者使用说话瓣膜过程中是安全的[24]，而且有学者对睡眠中的儿童延长使用说话瓣膜时间的安全性行进行了小样本的研究，结果发现与心肺不良事件的发生并无相关[25]。因此说话瓣膜使用的安全性仍需要进一步研究。
4.小结
综上所述，佩戴PMV不仅能降低患者的误吸率，改善气切患者的咳嗽、吞咽能力、还能为病人恢复言语能力、增进患者自信社交能力，还能有效的提高患者的呼吸功能，确保患者生命的安全，加快呼吸机依赖患者的脱机过程，加快撤除呼吸机的使用时间，缩短封堵管时间，加快拔管，缩短住院周期及减轻经济负担。另外PMV安全、简单、经济、实用为他治疗提供良好的锻炼基础，可作为短时间不能封堵管患者的首要选。虽然患者佩戴PMV在一定程度改善或消除上述部分因素,但气切患者的呼吸道还是不能恢复到正常的生理特性。因此PMV的作用需要更多的研究进一步的解释还需更多的病例来证实。
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论文作者:李莲1, 赵明明 2,黄艳群 3, 李莲通讯作者
论文发表刊物:《医师在线》2020年3期
论文发表时间:2020/4/7
标签：患者论文; 瓣膜论文; 气管论文; 说话论文; 功能论文; 呼吸论文; 套管论文; 《医师在线》2020年3期论文;