武汉亚洲心脏病医院 430022
摘要：对2型糖尿病合并冠心病患者行冠状动脉搭桥术后的运动行为进行综述认为运动可增加冠状动脉血流量，保持冠状动脉桥血流的通畅，也可以增加组织利用糖，增加胰岛素的敏感性，使血糖降低，减少并发症及伤口感染的发生，促进康复。
关键词：糖尿病；冠脉搭桥术；运动；康复护理
1、糖尿病合并冠心病的发病机制
冠心病的发生是多因素的，与高血糖、血脂紊乱、胰岛素抵抗、炎症等因素密切相关，而 2 型糖尿病患者以上因素更为突出。高血糖引起大血管病变的机制不甚清楚，可能是糖基化终末产物产生、多羟基化合物增多和蛋白激酶 C 活化作用等的结果。另外，长期高血糖可引起代谢紊乱，代谢产物能损伤血管内皮细胞，并促进单核细胞、淋巴细胞向损伤的内皮积聚，进一步损伤血管内皮，影响血管功能。而糖尿病患者本身内皮损伤修复较慢，造成的损害更为严重[3]。2 型糖尿病患者脂质代谢紊乱的特征是三酰甘油、低密度脂蛋白增高，而高密度脂蛋白降低。氧化的低密度脂蛋白可被巨噬细胞摄取而形成泡沫细胞，参与动脉粥样硬化的形成，并且氧化的低密度脂蛋白对动脉内膜壁有毒性作用，直接造成血管内皮细胞的损伤。因此，对 2 型糖尿病患者，早期积极治疗，改善胰岛素抵抗，控制血糖及合并存在的高脂血症，对预防冠脉病变的发生和发展有重要意义。冠状动脉搭桥手术是国际上公认的治疗冠心病最有效的方法之一[7]，能有效缓解心肌缺血症状，提高生活质量。冠心病作为一种行为相关性疾病，手术仅是其治疗的一部分，术后正确的健康相关行为才是确保手术效果、促进患者康复的主要因素
2、糖尿病合并冠心病的特点———无症状冠心病
糖尿病伴发的心血管疾病是临床极常见的，50%的糖尿病患者合并冠心病，由心脑血管疾病引起的死亡者约占糖尿病死亡率的 80%，而冠心病占到死因 55%[4]。糖尿病合并冠心病有其特有的临床特点，如：无症状的心绞痛发作，无明显的心前区疼痛。有 20% ～40%的糖尿病心肌梗塞患者以其他症状就诊，如意识模糊、气急、恶心、吐、腹泻、休克等。容易使临床医生误诊误治。糖尿病导致的无症状心肌缺血可能机制有①心脏神经病变引起痛觉减弱、神经感受器受损，“报警系统”受损，导致心肌缺血时不产生疼痛。②糖尿病患者痛阈提高，从而对疼痛
不敏感。③糖尿病患者血中 β － 内啡肽水平升高，由于内啡肽强有力的镇痛作用，导致心肌缺血时对疼痛不敏感。④糖尿病患者自主神经功能紊乱，并累及心脏传入神经，从而阻断痛觉感受器到大脑皮质的传导通路，由于糖尿病患者往往注重血糖控制的达标，忽视了无症状冠心病的客观存在，在临床工作中出现糖尿病患者心源性休克猝死的患者屡见不鲜。
3、运动对糖尿病的治疗作用
运动疗法作为糖尿病治疗的一项基本原则和重要的辅助措施，早已被承认和推广。糖尿病患者手术后进行运动康复锻炼，有利于控制血糖，改善脂质代谢，调整体重，防治因血糖控制不理想而导致术后并发症的发生，且可以增强体质和提高生活质量。
3.1 有利于控制血糖：体育锻炼能促进肌肉摄取葡萄糖，提高胰岛素敏感性，并使胰岛素受体数目相对增加，胰岛素与受体结合力上升及受体后作用增强，糖利用改善，因而有降低血糖的作用。
3.2 改善脂质代谢：运动能提高肌肉脂蛋白酶活性，促进肌肉更多利用脂肪酸，使血清甘油三酯、低密度和极低密度脂蛋白胆固醇降低，而提高高密度脂蛋白胆固醇[2]，有益于防止动脉硬化。.
3.3 调整体重：过多的热量以脂肪形式储存体内，易导致肥胖的发生。运动锻炼可消耗热量，饮食控制可限制热量摄入，均可减肥。
3.4 防治术后的并发症，运动可改善心肺功能，增加冠状动脉血流量，保持冠状动脉桥血流的通畅，促进新陈代谢，预防心肌缺血至冠脉痉挛或心肌梗塞
4护理
4.1 冠脉搭桥术前护理
术前严格控制饮食，将血糖控制在 8.3 mmol/L 以下[10]，以免手术引起病情加重或出现各种并发症。并做好患者的心理护理，消除患者的紧张情绪，指导患者戒烟，深呼吸、腹式呼吸、有效咳嗽，训练床上排便。
4.2术后运动康复护理
糖尿病合并冠心病康复护理的初级目标应是改善心脏功能，减少再梗和猝死的发生，提高患者生活质量[6]，对冠状动脉搭桥术后患者，运动要恰到好处，术后适宜适量的运动可增加冠状动脉血流量，保持冠状动脉桥血流的通畅，也可以增加组织利用糖，增加胰岛素的敏感性[8]，使血糖降低，促进身体康复。手术常规选用大隐静脉、挠动脉作为血管移植物，因此术后患肢用弹力绷带包扎，术后6小时松解弹力绷带[5]。护士应指导患者在床上定时做主动或被动活动，以利静脉回流并预防下肢静脉血栓形成。一般术后第2 天可进行床上活动，如握拳、抬腿等，如患者不能进行，护士可帮助患者进行肢体按摩，以促进血液循环，第 3 天可下床活动，下床活动时患肢穿弹力袜，患者可先行床边活动，如无不适可病房内活动，活动时间应逐渐增加，且运动强度应该遵循个体化原则，循序渐进，重视运动中和运动后的感觉，以患者不感劳累为主，
4.3术后血糖监测：
避免血糖大幅度波动，监测每小时血糖值，然后根据血糖浓度变化选择合适的胰岛素剂量或药物治疗，严格的血糖监测：对于冠脉搭桥合并糖尿病者，术后将血糖控制在 4.4~ 10.0 mmol/ L，对患者的恢复是有利的[9]。积极预防低血糖及酮症酸中毒的发生，护理人员应积极关注患者病情变化，发现患者出现头晕、心悸、出汗、嗜睡、昏迷等低血糖症状和口渴、尿量增多、呼出烂苹果味气体、意识障碍等疑为酮症酸中毒症状时，需及时报告主管医生，并遵医嘱做好相应处理措施。
4.4、伤口的保护和处理
手术后的数周内，伤口会有不同程度的疼痛，并且局部有时发红，在一段时间后，症状会消失。冠状动脉搭桥的病人，通常腿部有一切口，在休息或坐位时，应抬高下肢，有利于减轻腿部的不适或肿胀，如果胸部或腿部的伤口感觉不适，出现严重的疼痛、红肿、以及有分泌物从伤口流出，应尽快到医院就诊。拆线1周左右，只要伤口愈合良好，可以用清洁的水和肥皂清洗，但是保持伤口清洁干燥，不要在伤口完全愈合之前游泳和做投掷运动，不要在伤口的局部使用清洁剂、爽身粉等物质。
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5.冠脉搭桥术后运动适应症
5.1 病情稳定无心绞痛的发生
5.2 伤口愈合好
5.3 血糖控制稳定
5.4 无其他并发症的发生
6.冠脉搭桥术后运动禁忌症
6.1血糖>14～16mmol/L或血糖波动较大
6.2明显的低血糖症
6.3合并各种急性感染
6.4合并糖尿病急性并发症
6.5伴有心功能不全、心律失常，且活动后加重
6.6新近发生的血栓糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，易造成人体多脏器 的慢性损害。近年来，随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，糖尿病的发病率呈上升趋势，大部分患者血糖控制不理想，可能引起各种急慢性并发症。而冠心病是糖尿病的主要并发症，糖尿病患者发生冠心病的危险性高于正常人群约 2~ 4 倍[1]，糖尿病合并冠心病患者有许多潜在的危险因素。血糖水平不易控制，运动、饮食、药物治疗的依从性差，这些因素直接影响到患者的生活质量，加重了患者的经济负担，也给患者带来了巨大的痛苦。本文将归纳其病因及其发病机制，综述临床采取有效的运动康复护理可延缓或避免糖尿病心血管疾病的致残、致死率，提高患者的生活质量。
6.7高血压未被控制
6.8经常出现脑供血不足症状
7、运动时机及频率
并不是任何一项运动方式都有助于健康。研究资料证明型糖尿病患者运动一般安排在餐后 1 ～2 h 进行，有研究报道认为餐后 60 ～ 90 min 进行运动[11]，此时血糖最高，可提高各种糖转运机制，提高葡萄糖利用率，降糖效果较好。运动持续时间：从每次5分钟逐渐增加到30分钟。每周运动频率：从1次逐渐增加到5次。1个月后，运动时间每周至少达到150分钟，分5天进行，每次运动30分钟。
8、运动类型及强度
有氧运动，如步行、健身步行、慢跑、走跑结合、骑车、游泳、各种拳类、健身体操、各种球类等。运动应循序渐进，开始可为步行或走跑交替，最后慢慢过渡到慢跑。避免劳累。运动时选择空气新鲜的场所，使全身轻松愉快，心情舒畅为度，
9、康复运动时注意事项
为避免患者发生低血糖，不宜空腹运动，不在胰岛素及口服降糖药物作用高峰期运动。运动中若出现呼吸费力，头晕，心率大于术后基础心率 18 ～ 20 次 /min，面色苍白，应立即停止活动。不要在正午阳光暴晒时运动 不要在寒冷的早晨运动 不要在早晨浓雾还未散去时运动，运动前先热身，在运动前或运动后要进行血糖监测。另外，为了使患者安全，应随身携带硝酸甘油、含糖食物及糖尿病身份卡，，以备患者在发生心绞痛及低血糖时自救，冠脉搭桥术后的病人三个月内要避免运动量大、时间较长的运动，以防加重心脏负担。
10、出院健康指导：
出院前一日向患者详细讲解出院后运动的适应症、禁忌症以及各项注意事项，并向患者发放健康宣教手册。
10.1 出院后康复运动
全休 1月，逐渐增加活动量，选择适合自己的锻炼活动，最初可在室内和房子周围走动，走动时要扶着东西，感觉没有困难时，可以开始散步，散步可以改善血液循环，增加肌肉和骨骼的力量。在运动和锻炼的过程中，如果出现胸痛、气短、、哮喘和疲劳应立即停止，如体力逐渐恢复后可依照自身条件，从事低强度的有氧训练，。注意活动时穿舒适松软的鞋，保护双足。运动后无胸闷、气短等不适感觉为宜。当合并有心功能不全、心律失常并且活动后加重时应禁止运动。同时患者身边应备有糖果、点心以防低血糖发生。
10.2 工作
在出院 4~ 6周以后，根据术后精力和体力恢复状况以及所从事工作时间和紧张程度综合考虑重返工作岗位问题，如果工作负担过重，应调换工作，注意劳逸结合。
总之针对糖尿病合并冠心病患者的生理和心理特点，在冠状动脉搭桥术后，护理人员应向患者耐心讲解运动的注意点及强调适量运动的益处、如何逐步增加活动量等，指导患者进行全面的、正确的、持之以恒的运动康复护理，能预防并发症的发生，促进患者的康复，帮助患者达到一个较好的远期手术效果，从而提高术后生活质量。
参考文献：
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论文作者:胡娜
论文发表刊物:《健康世界》2015年23期
论文发表时间:2016/2/25
标签：患者论文; 血糖论文; 术后论文; 糖尿病论文; 冠心病论文; 冠状动脉论文; 糖尿病患者论文; 《健康世界》2015年23期论文;