张景瑜 李明 王玉臣 滦县人民医院 河北 唐山 ０６３７００ 基金项目:２０１５年河北省中医药管理局科技计划项目(编号:２０１５２７０) 作者简介:张景瑜,男,(１９６９．２－)男,唐山市滦县人,本科学历,现副主任医师,研究方向,骨病骨伤.
【摘要】 目的 观察椎间孔镜技术与保守方法治疗椎间盘突出症的临床疗效.方法 选择自２０１２年１０月至２０１４ 年３ 月在我院诊断为椎间盘突出症且随访资料完整的患者４０例;随访时间６月~２４月,平均随访１５月.按治疗方法不同分为椎间孔镜技术治疗组与保守治疗对照组,比较治疗前、治疗后１月、３ 月、１２月的JOA 下腰痛评分系统(Japaneseorthopaedicassociation,JOA 日本骨科学会)、疼痛视觉模拟评分(visualanaloguescale,VAS)、Oswestry功能障碍指数(Oswestrydisabilityindex,ODI),评价临床疗效.结果 ４０例患者治疗后JOA 评分较治疗前明显升高,VAS和ODI评分较治疗前明显降低,观察期间椎间孔镜技术组疗效好于保守治疗组(P＜０．０５).结论:椎间孔镜技术是治疗椎间盘突出症的有效方法. 【关键词】 椎间孔镜; 保守治疗; 椎间盘突出【中图分类号】R６８７．３【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０４２２－０１腰椎间盘突出症(lumbarintervertebraldischerniation,LDH)又称腰椎间盘纤维环破裂症、腰椎间盘脱出症.是因椎间盘变性,纤维环破裂后髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经以腰腿痛为主要表现的疾病[１].其主要临床症状为明显的腰痛伴下肢放射痛或麻木症状,严重者伴下肢感觉障碍、功能活动受限、二便失禁及肌肉萎缩等.由于人们生活模式的变化,LDH 发病率呈上升趋势.随着医疗技术的发展,经皮椎间孔镜微创手术在临床应用越来越广泛的.但部分患者恐惧手术且LDH 常反复发作,严重影响患者的工作、生活和学习,我们比较了目前临床常用的椎间孔镜技术与保守方法治疗椎间盘突出症的疗效,为临床选择提供参考,现报道如下.
１ 临床资料观察病例均为２０１２年１０月—２０１４年３月我院骨科住院患者,共４０例, 男２７例,女１３例;年龄２３~６４岁,平_______均(５０．２±７．８)岁;病程３１d~８年,平均３．６年.按患者入院的先后顺序根据患者病情并征求患者及家属意见分为保守对照组和手术治疗组各２０例.病变椎体节段L３－４ 为３ 例,L４－５ 为１６ 例,L５－S１为２１例.两组患者性别、年龄、病程进行统计学处理,无显著性差异(P＞０．０５),具有可比性.
２ 方法
２．１ 纳入标准(１)符合腰椎间盘突出症的诊断标准[２];(２)合并神经、内分泌疾病以及患有心、肺、肝、肾脏等疾病,有脊柱感染、肿瘤、椎间盘炎、椎体结核;近期有急、慢性炎症活动全身情况差者,无法耐受手术者采用保守治疗;(３)手术治疗组排除其他手术禁忌证.
２．２ 排除标准(１)近１个月内接受过其他方法治疗;(２)腰椎不稳,脊柱滑脱II度以上;(３)腰椎间盘突出症手术复发;(４)术后随访不能坚持检查. ２．３ 治疗方法２．３．１ 保守对照组 绝对卧床休息,２０％甘露醇注射液１２５ml＋地塞米松注射液２．５mgivgttBid;０．９％ 氯化钠注射２５０ml＋硫辛酸注射液０．６g及０．９％ 氯化钠注射２５０ml＋β－七叶皂甙钠注射液２０mgivgttQd用药７d;请针灸科医师配合平衡针治疗;疼痛严重时,给予口服非甾体抗炎２．３．２ 椎间孔镜手术治疗组
２．３．２．１ 术前准备 所有病例行腰椎正侧位、过屈过伸位X片、CT 或MRI检查等影像学检查并对突出髓核的大小、位置等进行评估,明确脱出髓核所在位置及形态;并完善血常规、肝肾功、心电图等入院检查,以排除影响诊断和手术的系统性疾病和肿瘤.术中部分患者可能因采用局麻而疼痛,术前与患者沟通,确认患者能够承受.术前３０min肌注安定１０mg、术中将芬太尼０．１mg分两次间隔３０min左右静脉注射,并用０．５％ 利多卡因局部浸润麻醉.２．３．２．２ 手术方法 患者取俯卧位,腰部稍后凸以增大椎板间隙并有效悬空腹部.在正位X光透视下,用克氏针标定腰椎棘突中线和责任椎间盘上缘的水平线,然后再行侧位X光透视,沿椎间隙倾斜方向标定一条经椎间盘上缘的侧位线,二条线的交汇点为穿刺点.根据患者椎间孔的大小和体型调整穿刺点的位置,椎间孔越小、身体越胖,穿刺点应偏向内侧;０．５％利多卡因注射液５ml 局部逐层浸润麻醉,用１８号穿刺定位针缓慢刺入,经椎间孔途径刺入病变间盘.取出针芯,注入碘海醇、亚甲蓝(体积比为３:１)混合注射液２mL,常规造影,对髓核组织染色,观察造影剂流向及突出髓核及纤维环是否破裂,造影完成后行X线透视.穿刺针芯内置入导针,沿导针逐级置入扩张套管至关节突, 环锯打掉部分关节突扩到椎间孔,将逐级套管及工作通道置入椎间孔,扩大手术通道.期间与患者沟通是否有下肢疼痛麻木加重、放射感,如有则适当调整穿刺角度.经工作通道置入椎间孔镜,在灌洗液(生理盐水３０００mL＋庆大霉素１６万U＋肾上腺素０．５mL)冲洗下用内窥镜观察,探查蓝染变性的髓核,使用各种型号和角度的髓核钳摘除被染色的突出髓核组织,使用镜下骨凿与扩孔钻处理增生骨刺、钙化组织.使用Ellman触发式可屈曲的双极射频电极消融成形髓核、纤维环,并止血.用大量生理盐水冲洗,清理残存的髓核组织碎片.退出工作通道,放置引流管,缝合切口.
２．３．２．３ 术后处理 术后腰部保暖,第２日在腰围支持下下地行走,并指导行直腿抬高、腰背肌功能锻炼,防止神经根粘连和下肢静脉血栓形成,术后３~６ 周内应避免身体扭转、提重物、体育锻炼等;３月内避免过度体力活动和剧烈体育运动. ２．４ 统计学方法采用SPSS１６．０统计软件进行分析,所有数据用均数±标准差(X±s)表示,组内采用配对t检验,组间采用独立样本t检验.P＜０．０５ 为差异有统计学意义,P＜０．０１为差异有显著性统计学意义.
３ 结果４０例患者治疗后JOA 评分较治疗前明显升高,VAS和ODI评分较治疗前明显降低(P＜０．０１),观察期间椎间孔镜治疗组各项评价指标均明显优于保守对照组(P＜０．０５).各指标结果见表１、２、３.
４ 讨论
腰椎间盘突出症是以腰椎间盘退行性变为基础发生的,椎间盘髓核的退行性改变最早发生在２０岁之前,纤维环退变首先是出现裂隙,一般出现在４０ 岁以后.６０岁以上发病者为老年腰椎间盘突出症[３].是骨科常见病、多发病, 严重影响人们的日常生活和工作. 针灸是腰椎间盘突出症非手术疗法重要的方法,虽然不能回纳髓核,但可舒筋活血有利于纤维环的修复.针刺病变部位可产生应激反应,通过抑制LDH 所致的蛋白多糖和组胺等化学物通过[４],调节周围神经系统,促进代谢和血液循环及脊髓功能的恢复,改善组织营养,消除神经根水肿,缓解LDH 临床症状.椎 间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症只需在局麻下行腰椎侧后路经皮穿刺,创伤小、手术耗时短、适应症广,几乎能处理所有类型的腰椎间盘突出.局麻下患者能感觉到手术的全过程,术中能与病人互动,减轻了患者的心理压力,手术既不损伤腰椎后方肌肉,也不破坏腰椎重要的骨关节韧带结构,不会造成明显的腰骶部疼痛,由于没有对椎体进行损伤,对腰椎稳定性也无明显影响.不需要切开周围的神经组织,而且术中无需分离和牵拉神经根与硬脊膜囊,因此对椎管内神经组织无干扰,不会导致椎管内明显的出血和粘连.并发症少,形成血栓和感染的几率低,且术后卧床时间短、恢复较快.综上所述,椎间孔镜技术可广泛用于治疗腰椎间盘突出症. 参考文献[１] 饶书城,宋跃明．脊柱外科手术学[M]．第３版．北京:人民卫生出版,２０１０:[ １３６９－１３７０． ２] 吴孟超、吴在德主编．黄家驷外科学[M]．第７版．北京:人民卫生出社,[ ２０１２:２５０７－２５３２． [３] 李健．脊柱微创外科手术学[M]．北京:人民卫生出版社．２００９:２２６． ４] 梁永瑛,郭艳明,顾钧青．电针深刺夹脊穴治疗腰椎间盘突出症临床疗效观察[J]．中华中医药学刊,２０１２,３０(６):１３５２－１３５６．
论文作者:张景瑜 李明 王玉臣
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/24
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