（中国人民解放军第181医院肾脏科广西代谢性疾病研究重点实验室，桂林市肾脏病研究重点实验室 广西桂林 541002）
【摘要】胆管癌是发生于肝外胆道包括左、右肝管至胆总管下端的恶性肿瘤。经皮肝穿刺胆管引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD）是对晚期梗阻性黄疸较为有效的姑息治疗方法，引流胆汁，减少胆道感染、改善黄疸。血液透析是利用弥散、对流作用清除血液中的毒性物质和去除体内过多的水分。代替部分肾功能，清除血液中的有害物质，纠正体内电解质紊乱，保持酸碱平衡。
【关键词】胆管癌;PTCD;血液透析；护理
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）29-0233-02
胆管癌是指原发于左右肝管汇合部至胆总管下端的肝外胆管恶性肿瘤。胆管癌可分为肝门部胆管癌上或上端胆管癌、中断胆管癌和下段胆管癌3种类型。胆总管下段癌是指胰腺上缘至十二指肠壁之间胆管发生的癌，是壶腹周围癌的一种。多数患者临床症状为进行性黄疸加重，伴有乏力、纳差、消瘦。
1.病例简介
患者，男性，53岁，2016年12月份起，无明显诱因下出现全身皮肤巩膜黄染，未及时就诊。此后患者右上腹隐痛，进食后加重，夜间较明显，且全身皮肤巩膜黄染较前进一步加重。于2017年1月10日拟“胆总管癌”收治入院。入院时：患者神志清醒，全身皮肤巩膜黄染，腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及胆囊，Murphu征阴性。腹部鼓音区正常，无移动性浊音。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，下界位于右季肋下缘，肝区无叩痛，脾浊音区正常，胆囊区无叩痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音及摩擦音。CT：肝内外胆管扩张，胆总管下端梗阻。肝功能：总胆红素654mmol/L，直接胆红素550mmol/L。急诊行经皮肝穿刺胆汁外引流，术后给予抗炎、护肝、退黄、补液等对症处理。实验室检查：总胆红素：39.6μmol/L，直接胆红素37.0μmol/L，肌酐：431mmol/L。行规律血液透析治疗。
2.经皮肝穿刺胆管引流术（PTCD）护理
PTCD作为一种微创的介入诊疗技术，已成为临床上治疗胆管癌患者有效的治疗方法。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆该术损伤小，操作简便，疗效显著，从而延长胆管癌患者的寿命[1-2]。对晚期梗阻性黄疸较为有效的姑息治疗方法，引流胆汁，减少胆道感染，可解除胆管癌引起的胆管梗阻，减轻黄疸，改善肝功能及全身情况改善黄疸。
2.1 术前护理
术前做好各种相关检查，了解心、肾、肝等重要脏器的功能情况。检查当日早晨禁食、禁饮，检查前排空膀胱，护送患者入手术室。教会患者练习吸气、屏气，使其做到行CT检查和穿刺的吸气深度基本一致。做好术前宣教，讲解PTCD的治疗方法，安全性及优越性，介绍成功案例，消除其负面情绪，使其树立战胜疾病的信息，积极配合治疗[3]。
2.2 术中护理
PTCD术中使用的造影剂可引起患者恶心、呕吐。记录呕吐次数、量及性质，注意电解质变化，及时纠正电解质紊乱。呕吐时将患者头偏向一侧，避免发生窒息。
2.3 术后护理
密切监测生命体征及病情变化，保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，准确记录24小时出入量，防止容量不足或体液过多。
2.4 心理护理
与患者建立良好的护患关系，了解其对手术治疗的心理状况。讲解PTCD的治疗方法，安全性及优越性，消除紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。术后多安慰、关心患者，耐心向患者解释目前的病情，消除患者术后的恐惧，为患者创造安静、舒适的环境，尽量减轻其不适症状。对危重病人及不合作者，要专人护理，关心体贴。
2.5 皮肤护理
黄疸病人出现皮肤瘙痒是由于胆道阻塞后病人血液中胆盐浓度增高，刺激皮肤神经末梢引起全身瘙痒，一旦皮肤破损，可继发感染。保持床单位的整洁、舒适，协助患者修剪指甲，嘱患者勿抓勿挠，可用温水冲洗但避免使用肥皂等碱性物品。同时想病人解释，随着病情好转，症状会逐渐减轻，最后消失。
3.T形引流管的护理
固定妥善，保持通畅：在改变体位或活动是注意引流管的水平高度不要超过腹部切口高度，以免引流液反流。观察记录胆汁的量、颜色及形状，胆汁引流一般每天300～700ml，若胆汁引流突然减少，提示引流管可能堵塞或脱落，先观察引流管的位置，确定位置无误后用生理盐水进行冲洗。保持清洁，每天更换一次外接的连接管和引流袋。黄疸消退，无腹痛、发热，大便颜色正常；胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明金黄色，无脓液、结石，无沉渣及无絮状物，可考虑拔管。
4.血液透析护理
4.1 血液透析各系统症状
（1）胃肠道反应：食欲减退是常见的最早期表现，病人口气常有尿味、恶心呕吐、腹胀、舌和空腔黏膜溃疡。上消化道出血在尿毒症病人中也很常见，主要与胃粘膜糜烂和消化道溃疡有关。
（2）呼吸系统表现：酸中毒时呼吸深而长。体液过多时可引起肺水肿。可出现尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。
（3）高血压：大部分患者存在不同程度的高血压，少数发生恶性高血压。高血压主要是由水钠潴留引起。高血压可引起左心室扩张、心力衰竭、动脉硬化及加重肾脏损害。
（4）贫血：为正常色素性正细胞性贫血，主要原因是肾脏产生红细胞生成激素（EPO）减少；铁摄入不足；失血；④红细胞生存时间缩短⑤体外叶酸、蛋白质缺乏；⑥血中有拟制血细胞生成的物质。
4.2 血液透析期间的护理
严密观察生命体征，准确记录透析时间及超滤量，注意机器的报警及排除故障，预防及处理并发症。耐心向患者解释血液透析的原理及作用，讲解透析中、透析后出现的不适及注意问题，消除患者焦虑。 血液透析患者的营养问题极为重要，营养状况直接影响其长期存活及生活质量的改善，控制液体摄入，
4.3 血液透析饮食护理
严格控制入液量，两次透析之间，体重增长以不超过4%-5%为宜，每天饮水量一般以前天尿量加500ml，无尿者应严格控制水的摄入量。
限制钠，钾，磷的摄入，给予低盐饮食，无尿时应控制在1～2g/d。应选择优质蛋白质食物，接受血液透析病人蛋白质摄入量为1.0～1.2g/（kg·d），供给能量应大于125.5kJ（kg·d）,30%～40%由脂肪供给，其余由糖供给
4.4 预防导管感染
严格无菌操作，定期更换敷料并观察置管处有无红、肿、疼痛及分泌物，保持局部皮肤及敷料干洁，一旦发现潮湿、污染立即更换敷料。防止堵塞，透析后用20ml生理盐水脉冲式冲净导管血液，低分肝素钙5000u加生理盐水4ml,按管径封管，动脉1.0ml,静脉1.1ml。
5.健康指导
向病人及家属介绍有关胆道疾病，血液透析的基本知识。带T形管出院者，指导其学会在我护理，定期复查。对经非手术疗法缓解的胆道疾病，如病情变化及时复诊。
【参考文献】
[1]郑超,冯振红,郝金玉.恶性胆管梗阻病人经皮肝胆管穿刺引流术后护理[J].黑龙江医学，2005,29（5）：384-385.
[2]陈唐庚，林惠清，邱志锋.经皮肝穿刺胆管引流护理体会[J].现代肿瘤医学，2007,15（5）：739-740.
[3]姚惠，徐琴鸿，预见性护理在恶性梗阻性黄疸患者中的护理[J].现代使用医学，2014.26(3):367.
论文作者:王盼盼,黄江燕（通讯作者）,申梓霖,熊艳
论文发表刊物:《心理医生》2017年29期
论文发表时间:2017/12/5
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