暨南大学第二临床医学院，深圳市人民医院介入科 广东深圳 518000
关键词：颅内动脉瘤；介入器械；综述
脑血管病是导致人类死亡第一位的单系统疾病。一方面是该病致残率、死亡率高，另一方面治疗上一直缺乏切实有效的治疗器械和方法。我国的调查资料显示，脑血管病患病率达24.558/万人；脑动脉瘤的发病率为2.3％，我国每年有约52万人发生脑动脉瘤破裂[1]。颅内动脉瘤系颅内动脉瘤壁瘤样异常突起，颅内动脉瘤破裂是自发性蛛网膜下腔出血的主要原因，自发性蛛网膜下腔出血的患者预后差，总体死亡率为25%，幸存者的致残率也接近50%[2，3]。
据1937年沃尔特·丹迪最先介绍开颅手术，使用专门的动脉瘤夹夹闭动脉瘤后，技术不断发展，2011年Germanwala博士通过鼻内镜切除动脉瘤。统计表明手术夹闭和血管内弹簧圈的风险似乎是相同的[4]。但开颅手术夹闭的创伤远大于血管内介入治疗。国际诸多报道，栓塞治疗的一年后预后优于动脉瘤外科夹闭术的预后[5]。Dr.Lanzino[6]及越来越多学者认为血管内介入治疗可替代开颅手术，且正为在越来越多颅内动脉瘤患者所接受。
目前，颅内动脉瘤的治疗方法主要有传统开颅动脉瘤夹闭术和血管内介入治疗。开颅动脉瘤夹闭术的手术难度大、对病人造成的创伤大。血管内介入治疗相对手术难度小、对病人造成的创伤小，目前血管内介入治疗以弹簧圈栓塞动脉瘤最为常用，颅内动脉瘤弹簧圈栓塞总体预后优于开颅手术[7，8]。血管内介入治疗颅内动脉瘤逐渐成为治疗颅内动脉瘤的首选方法。目前，颅内动脉瘤血管内介入治疗方法主要有：弹簧圈栓塞技术、球囊辅助弹簧圈技术、支架辅助弹簧圈技术、球囊辅助液体栓塞技术、覆膜支架重塑技术等[9，10]。
1、弹簧圈栓塞技术
随着医学影像学技术的发展，血管内介入治疗起到越来越重要的作用，并逐步取代部分传统手术。越来越多的患者愿意接受创伤小、恢复快的血管内介入治疗，弹簧圈栓塞技术现已成为颅内动脉瘤治疗的首选方式。于1991年Guglielmi等首次报道电解脱弹簧圈（GDC）栓塞治疗颅内动脉瘤。GDC为铂金材料的弹簧圈，与不锈钢导丝相连，可直接送入动脉瘤内，当通直流电后，弹簧圈吸引带负电荷的血液成分（红细胞、白细胞、血小板等）发生电凝，在动脉瘤内形成血栓，同时弹簧圈与不锈钢导丝相连部分因电解而溶断，弹簧圈解脱留于动脉瘤内。GDC弹簧圈极柔软，在动脉瘤内进退盘旋顺应性好，投放位置不满意可再调整，不易发生载瘤动脉闭塞[11，12]。
颅内动脉瘤弹簧圈栓塞技术主要是对窄颈动脉瘤瘤体直接进行干预，向动脉瘤腔内置入弹簧圈，以期达到栓塞/闭塞动脉瘤腔的目的。从原理上看，弹簧圈栓塞是动脉瘤腔内充填，而没有直接关闭或阻塞瘤口；在技术上无法完全充填动脉瘤瘤腔，其是对于宽颈、梭形、大/巨型动脉瘤，弹簧圈栓塞技术难以达到动脉瘤的致密填塞，易造成动脉瘤复发。
目前，颅内动脉瘤血管内介入治疗以弹簧圈栓塞技术为主，该方法将治疗重点放在动脉瘤腔的治疗上，但这种方法并不是完美的，仍有许多不足：（1）治疗时，导丝、导管需进入动脉瘤腔，有导致动脉瘤壁被戳破风险；（2）动脉瘤直径小于2mm，难以容纳最小的弹簧圈；（3）巨大动脉瘤需要用大量弹簧圈，治疗费用高，且难以达到致密填塞，复发率和再出血率均较高；（4）宽颈动脉瘤单用弹簧圈治疗，弹簧圈有脱出，导致载瘤动脉闭塞，引起缺血性并发症的风险；（5）颅内梭形、分叶状动脉瘤难以用弹簧圈进行致密填塞；（6）用弹簧圈填塞动脉瘤，有时需要放置多枚弹簧圈，导致医师及患者在X-线下曝光时间过长；（7）然而，颅内动脉瘤弹簧圈栓塞技术难以达到动脉瘤的致密填塞，且栓塞后引起的占位效应，易造成周围脑组织的水肿，以及压迫载瘤动脉引起狭窄或闭塞[13]。
2、支架辅助弹簧圈栓塞技术
一些学者采用Remodeling技术，即支架作为动脉瘤颈口的“栅栏”，再通过该支架网格间隙将弹簧圈送入动脉瘤腔内，支架不能将载瘤动脉的血流与动脉瘤腔内的血流分隔，仅作为“栅栏”作用帮助弹簧圈固定于动脉瘤瘤腔内[14]。对于宽颈颅内动脉瘤而言，支架辅助弹簧圈栓塞可避免弹簧圈脱出的风险，无疑优于单纯弹簧圈栓塞。但是，这种Neuroform的Remodeling技术仍然无法在所有情况下使弹簧圈固定在动脉瘤内，弹簧圈栓塞都不可避免地出现因动脉瘤腔栓塞不全，容易导致出现破裂出血的情况；且在导入弹簧过程中有可能发生动脉瘤破裂的情况[15，16]。
支架辅助弹簧圈栓塞技术并不能解决所有宽颈动脉瘤栓塞问题，通常要求瘤腔/瘤颈比值>1：1，瘤颈<4mm。支架辅助弹簧圈栓塞技术由于支架的限制，增加了微导管到位的难度，同时也为动脉瘤的致密填塞带来困难，主要是因为穿过支架的网眼的微导管不能随意调整位置，出现栓塞死角导致分隔填塞[17]。
3、球囊辅助ONYX栓塞技术
球囊辅助Onyx栓塞技术也是颅内动脉瘤栓塞的常用技术之一，多用于治疗颅内大或巨大动脉瘤，或者颅内梭形动脉瘤。但是其操作过程繁琐而复杂，而且球囊辅助Onyx栓塞技术栓塞动脉瘤后其占位效应通常不会缓解，而且有时还会加重。梭形或宽颈动脉瘤用Onyx栓塞后，其裸露的Onyx面积较大，形成血栓的几率明显增高，可出现自发载瘤动脉闭塞和远端血栓栓塞。Onyx通常用在颈内动脉虹吸段动脉瘤，在穿支血管多的动脉段一般不用Onyx，因为Onyx有时会泄漏，漏出部分会在血流冲击下沿载瘤动脉贴壁爬行，阻塞沿途的穿支血管或远端分支[18]。
球囊辅助液体栓塞技术亦存在缺点，动脉瘤栓塞后的占位效应通常较严重，形成血栓的几率明显增高，此外液体栓塞剂有时会泄漏，可阻塞载瘤动脉周围的血管分支。因此，临床上较少应用ONYX栓塞颅内动脉瘤。
4、载瘤动脉重塑技术
近几年来，市场上新出现了一种治疗颅内动脉瘤用的介入器械，即以Pipeline支架为代表的血流导向装置，引起了广大临床医生的极大兴趣。Pipeline支架是一种特殊的支架，这种支架的网孔率较低，释放后，该支架覆盖动脉瘤颈处的金属部分比例为30-35%，网孔大小为0.02-0.05mm。释放于载瘤动脉，可以使动脉瘤内的血流动力学发生改变，经过一段时间后，动脉瘤内可形成血栓，导致动脉瘤闭塞。血流导向装置表面可以内皮化，使血管重建，达到彻底治愈动脉瘤的目的。但是血流导向装置有一明显的缺点，即血流导向装置植入载瘤动脉后，并不能即刻使动脉瘤闭塞，动脉瘤完全闭塞需要较长的一段时间，且需要服用氯吡格雷及阿司匹林等抗血小板聚集药物，动脉瘤完全闭塞前仍有破裂的风险。这大大限制了血流导向装置的应用，因此，血流导向装置一般用于未破裂颅内动脉瘤的治疗[19]。
覆膜支架最初应用于腹主动脉瘤的治疗，并取得理想的效果[20]。1995年，Mase等[21]首先报道应用血管内支架治疗颈内动脉颅外段多发性血管瘤。Lanzino G等[22]于1998年开始在临床上应用支架治疗颅内动脉瘤。Saatci I等[23]报道了24例患者应用Jostent 冠脉支架治疗颈内动脉瘤，获得良好的中期随访结果。李明华等于2007年最先报道Willis覆膜支架（上海微创公司设计），但仅能用于颅底部位动脉瘤[24]。
覆膜支架治疗动脉瘤的基本原理是支架覆膜直接封堵动脉瘤颈，促使动脉瘤内血栓形成、机化，达到解剖学上重建载瘤动脉的目的，同时保持载瘤动通畅。然而，覆膜支架由于存在不能被血管上皮覆盖的缺点，术后血栓形成难以避免；更由于顺应性差不可用于脑内小动脉动脉瘤的治疗。带膜支架载瘤动脉重塑技术要求条件很高，且应用范围比较窄。目前，Jostent 冠脉支架和Willis覆膜支架已成功应用于颅内动脉瘤，但存在支架输送系统僵硬、柔顺性差等缺点，难于通过颅内、外迂曲的血管，对到位段血管要求较高，同时还会阻断沿途分支，限制了覆膜支架在颅内动脉瘤的运用[25]。
然而，覆膜支架治疗颅内动脉瘤（特别是宽颈、巨大、假性、夹层动脉瘤），具有操作相对简单、安全性高、完全闭塞率高和复发率低等优点。同时，覆膜支架治疗颅内动脉瘤，可有效降低术中动脉瘤破裂的风险，显著减少动脉瘤术后的占位效应。理论上，覆膜支架是治疗颅内各型动脉瘤的最佳选择。
此外，国内和国际上尚无类似的商品化和产业化的理想颅内动脉瘤覆膜支架。目前市场上的覆膜支架硬度高，顺应性差，不容易通过迂曲的颈内动脉，对载瘤动脉条件要求高，释放后还会阻断载瘤动脉的分支，大大限制了它在颅内动脉瘤治疗方面的应用。目前，可降解镁合金覆膜支架正在研制，可降解覆膜支架可能是一种安全、有效的颅内动脉瘤治疗器械，但是仍处于动物实验阶段[26]。
5、问题与展望
颅内动脉瘤形成的确切病因尚未研究清楚，可能病因包括：血流动力学因素，病理结构因素如中膜和弹力层缺损等，遗传因素，外伤因素和感染因素等。动脉瘤破裂出血是脑蛛网膜下腔出血的主要原因，动脉瘤破裂预后差，有较高的致死率和致残率。颅内动脉瘤无法通过保守治疗治愈，且在保守治疗期间患者颅内动脉瘤仍有可能破裂出血，因此患者一旦被确诊为颅内动脉瘤，需行手术治疗。目前对颅内动脉瘤的治疗方法主要有开颅夹闭动脉瘤颈和血管内介入治疗，经过多年临床实践，上述两种治疗方法已经证明了它们的安全性和有效性，国内外的多项研究证实，颅内动脉瘤经血管内介入治疗的预后好于开颅动脉瘤颈夹闭手术。目前血管内介入治疗颅内动脉瘤，主要依靠弹簧圈栓塞技术，支架辅助弹簧圈栓塞技术和覆膜支架重塑技术，在治疗一般的动脉瘤中有较好的安全性和有效性，且操作相对简单，并获得良好的临床效果。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
目前，国内颅内动脉瘤的介入治疗器械主要有波科、强生、EV-3等公司生产，均为进口产品，临床上进口份额占95%以上，而国产的上海佳奇弹簧圈仅仅占极少量份额。国内巨大的神经介入器械市场，急需具有自主知识产权的、先进的、和产业化的神经介入器械；如能研制出具有自主知识产权的、新型的脑血管疾病微创介入治疗器械，将为该病的治疗提供新型的治疗理念，从根本上改变目前脑血管疾病治疗方法，达到近似解剖学治疗的目的，有望大幅提高脑动脉瘤治愈率，造福于广大患者。
综上所述，现今介入治疗颅内动脉瘤已取得较好的临床疗效，但仍有待进一步提高；目前的治疗模式就像堤坝溃破去填塞低洼地而不去修补堤坝本身（动脉瘤壁）一样，没有针对病因而疗效不佳。颅内动脉瘤介入治疗的发展，离不开介入器械的发展；神经介入器械的发展，仍需不断地研发和创新。
参考文献：
[1]张东，赵继宗：颅内囊性动脉瘤的发病率、自然史和破裂的危险因素，《国外医学：脑血管疾病分册》，2001，9卷 6期，377-379.
[2]Steiner T，Juvela S，Unterberg A，et a1．European stroke organization guidelines for the management of intracranial aneurysms and subarachnoid haemorrhage[J].Cerebrovasc Dis，2013，35：93-112．
[3]Lin N，Ho A，Charoenvimolphan N，et a1．Analysis of morphological parameters to differentiate rupture status in anterior communicating artery aneurysms[J].PloS one，2013，8：e79635．
[4]Raja PV，Huang J，Germanwala AV，et al.Microsurgical clipping and endovascular coiling of intracranial aneurysms：a critical review of the literature.[J].Neurosurgery，2008，62：1187–202.
[5]Molyneux AJ，Kerr RS，Yu LM，et al.International Subarachnoid aneurysm trial（ISAT）of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms：a randomized comparision of effects on survival，dependency，seizures，rebleeding，subgroups，and occlusion[J].Lancet，2005，366：809-817.
[6]McDonald JS，Norgan AP，McDonald RJ，et al.In-hospital outcomes associated with stent-assisted endovascular treatment of unruptured cerebral aneurysms in the USA[J].J Neurointerv Surg，2013，5：317-320.
[7]Qureshi AI，Janardhan V，Hanel RA，et al.Comparison of endovascular and surgical treatments for intracranial aneurysms：an evidence-based review[J].Lancet Neurol，2007，6：816-825.
[8]Molyneux AJ，Kerr RS，Birks J，et al.Risk of recurrent subarachnoid haemorrhage，death，or dependence and standardised mortality ratios after clipping or coiling of an intracranial aneurysm in the International Subarachnoid Aneurysm Trial（ISAT）：long-term follow-up[J].Lancet Neurol，2009，8：427-433.
[9]Nelson PK，Levy DI.Balloon-assisted coil embolization of wide-necked aneurysms of the internal carotid artery：medium-term angiographic and clinical follow-up in 22 patients[J].AJNR，2001，22：19-26.
[10]Nishi S，Taki W，Nakahara I，et al.Embolization of cerebral aneurysms with a liquid embolus，EVAL mixture：report of three cases[J].Acta Neurochir（Wien），1996，138：294-300.
[11]王增武，张振兴，王志刚等.自膨胀弹簧圈和普通弹簧圈栓塞治疗脑脉瘤的临床分析[J].中华神经外科杂志，2007，23：612—613．
[12]林泽君.弹簧圈栓塞治疗脑动脉瘤：材料、安全性效果[J].中国组织工程研究与临床，2010，14：3177—3180．
[13]Murayama Y，Vinuela F，Duckwiler GR，et al.Embolization of incidental cerebral aneurysms by using the Guglielmi detachable coil system[J].J Neurosurg，1999，90：207-214.
[14]Benitez RP，Silva MT，Klem J，et al.Endovascular occlusion of wide-necked aneurysms with a new intracranial microstent（Neuroform）and detachable coils[J].Neurosurgery，2004，54：1359-1368.
[15]Conrad MD，Pelissou-Guyotat I，Morel C，et al.Regrowth of residual ruptured aneurysms treated by guglielmi's detachable coils which demanded further treatment by surgical clipping：report of 7 cases and review of the literature[J].Acta Neurochir（Wien），2002，144：419-426.
[16]Hwang JS，Hyun MK，Lee HJ，et al.Endovascular coiling versus neurosurgical clipping in patients with unruptured intracranial aneurysm：a systematic review[J].BMC Neurol，2012；12：99.
[17]Benndorf G，Herbon U，Sollmann WP，et al.Treatment of a ruptured dissecting vertebral artery aneurysm with double stent placement：case report[J].AJNR，2001，22：1844-1848.
[18]Weber W，Siekmann R，Kis B，et al.Treatment and follow-up of 22 unruptured wide-necked intracranial aneurysms of the internal carotid artery with Onyx HD 5oo[J].AJNR，2005，26：1909-1915.
[19]O'Kelly CJ，Spears J，Chow M，et al.Canadian experience with the pipeline embolization device for repair of unruptured intracranial aneurysms[J].AJNR，2013，34：381-387.
[20]Blum U，Voshage G，lammer J，et al.Endoluminal stent-grafts for infrarenal abdominal aortic aneurysms[J].N Engl J Med，1997，336：13-20．
[21]Mase M，Banno T，Yamada K，et al.Endovascular stent placement for multiple aneurysms of the extracranial internal carotid artery：technical case report[J].Neurosurgery，1995，37：832–835.
[22]Lanzino G，Wakhloo AK，Fessler RD，et al.Efficacy and current limitations of intravascular stents for intracranial internal carotid，vertebral，and basilar artery aneurysms[J].J Neurosurg，1999，91：538-546.
[23]Saatci I，Cekirge HS，Ozturk MH，et a1．Treatment of internal carotid artery aneurysms with a covered stent：experience in 24 patients with mid-term follow-up results[J]．AJNR，2004，25（10）：1742-1749.
[24]Li MH，Li YD，Gao BL，et a1．A new covered stent designed for intracranial vasculature：application in the management of pseudoaneurysms of the cranial internal carotid artery[J]．AJNR，2007，28：1579-1585.
[25]Li MH，Zhu YQ，Fang C，et a1．The feasibility and efficacy of treatment with a willis covered stent in recurrent intracranial aneurysms after coiling[J]．AJNR，2008，29：1395-1400．
[26]闫现政，韩东明，杨瑞民等.可降解镁合金覆膜支架治疗兔颈总动脉侧壁型动脉瘤的可行性[J].中华放射学杂志，2015，49：138-142.
论文作者:李启洋,陈旭东
论文发表刊物:《健康世界》2016年第3期
论文发表时间:2016/6/2
标签：动脉瘤论文; 栓塞论文; 弹簧论文; 支架论文; 颅内论文; 动脉论文; 血管论文; 《健康世界》2016年第3期论文;