启动价格机制与医疗保健制度改革，本文主要内容关键词为：制度改革论文,医疗保健论文,机制论文,价格论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
近十几年来，我国职工医疗保健费用猛增：1980年仅为60 亿元，1990年增至283.4亿元，1993年已高达460多亿元，年平均增长率高达17%，其中公费医疗支出增长了10多倍。国家财政已不堪重负，企事业单位叫苦不迭，有些职工因垫付巨额住院押金或医药费用长期难以报销，“日子”也不好过。至于个中原由固然很多，笔者在此拟从医疗服务供求关系入手，探讨适当地启动价格机制改革我国医疗保健制度的有关问题。
一、我国医疗服务供求过度的症结何在
（一）全额保险制使医疗服务的价格近乎于零，在道德风险的作用下势必产生需求过度。
我国传统医疗保健制度的典型特征是国家和企业一包到底、职工毋需付费。这实际上是一种纯福利性的全额保险制，道德风险是其最大“天敌”。危及保险业健康运营的客观性因素有三：一是承保赔付额巨大而事发频率及保险费又极难计量的高风险险种，二是投保方的逆向选择，三是道德风险问题。影响医疗保险业健康运营的因素主要是后两者。
逆向选择（Adverse Selection）又称隐蔽信息问题， 指市场交易中的一方难以判断另一方所提供产品或服务的品质、成色，或者说市场上被交易对象的质量在很大程度上是受控于拥有较多信息的一方。在医疗保险业中，保险公司根据总人口发病概率的平均水平收取保险费用，这显然对疾病风险高的人有利。因此，当采用自愿投保规则时，投保者往往是那些疾病风险高的人。而且，二者间的信息分布也很不均匀。有的人从外表看面色红润、膀大腰圆，但可能身患绝症或存在潜伏性疾病，保险公司虽对投保者进行身体检查但经常难以“破译”。若按这种机制运作，则任何一家保险公司都将难以长期为继。逆向选择使交易量减少，市场萎缩甚至最终垮掉，是典型的市场失效，因而，有赖于多种干预或诱导机制从中发挥作用。如西方国家对老年人提供的医疗保险服务，对穷人提供的医疗保险资助，雇主向雇员提供的医疗保险计划等，都是解决逆向选择问题的诱导性措施。据此可见，西方国家的医疗保险制度是政府、用人单位和个人负担相结合，实际上是一种部分福利性的非全额保险制。
但是，我国传统的医疗保健制度并不存在逆向选择问题。原因是对人口总体中的某些群体而言，享受公费医疗是他们与生俱来的权利，医疗保险在局部范围内具有实施的普遍性。
道德风险（Moral Hazard）又称隐蔽行动问题，最早是源自于保险行业，现在已经引伸到现实经济生活中的诸多领域，成为微观经济学中的一个重要概念。广义的道德风险，是指市场交易中的一方难以观测或监督另一方的行动；狭义的，是指保险机制使投保人缺乏一种自我约束或自我防范的动力。狭义的道德风险在我国目前的车辆保险业中最有代表性。由于汽车已经加入保险，失窃或受损后由保险公司提供赔付，车主们的自我防范和保护意识便因此而大大降低，譬如，选择停车地点往往只考虑便利性而不考虑安全性，不安装报警装置或离车后疏于启动报警装置，不购置方向盘锁或离车后懒于上锁，等等。道德风险问题已使我国目前的车辆保险业入不敷出，举步维艰。有数据表明，惠州市1993年共收取车辆保险费6000多万元，仅盗抢车辆赔偿金就高达一个亿；1993年全国30个省市被盗的保险车辆计达20044辆，赔偿金额突破10个亿。
但医疗保险业中道德风险的存在形式与此略有不同。原因是人们不会由于参加保险而不珍视或作践自己的身体。医疗保险业中道德风险的表现形式，主要是投保人缺乏自我约束动机从而形成对医疗消费的过度性需求。这里所言的医疗消费有两层含义，一是指就诊、治疗、住院等医疗服务性消费，二是指由此所引发的派生性消费即药品消费。
我国的医疗保健制度以政府和企业资助为主，这对于医疗消费者来说，则意味着医疗服务的价格基本趋近于零。因而，伴随着道德风险的作用，“消费者”对医疗服务的需求量势必上升。这一结论可以从不同险种的价格需求弹性比较中得到验证。例如在美国，基本的、覆盖面较窄的医疗保险计划的价格需求弹性大致在0.2左右， 与此对应的自费的（即未参加保险的）价格需求弹性多在0.1以下，而覆盖面较宽的， 如囊括牙科、眼科、心理和精神保健科的医疗保险计划，其价格需求弹性通常是大于1。我国实行大一统式的医疗保险制度，不存在险种间的区别，因而其价格需求弹性便无从获得，也无从比较。但是，通过比较公费（即有保险的）与自费对医疗服务的需求差别，仍然能为上述结论提供一些佐证。据有关材料不完全统计，每百人中公费医疗者年住院人次是6.2，自费医疗者是3.1；每百人中公费医疗者门诊人次是4.1，自费医疗者是2.6；80年代末公费医疗者平均住院天数是19天，而自费者仅为9天；据上海市的调查材料，90年代初公费者人均住院费为933元，自费者仅为347元。这组数据可以笼统地表明， 公费医疗者的医疗服务需求量几乎是自费者的二倍甚至是三倍。应当指出，尽管这是一组有所夸张的数据，原因是自费者或是出于节俭或是由于囊中羞涩，其医疗需求量经常达不到理想的水平（即“见好就收”，未达到理论上的痊愈程度），另外，医务工作者在收治自费患者过程中也往往“手下留情”，很少开列费用昂贵的药品，基本不存在过度性的医疗服务供给行为，但无论如何，公费医疗者无病、微病跑医院，微病、小病住医院，小病、中病长住院等对医疗服务过度需求的现象，却是极为普遍的。
由于开药后到底吃不吃以及吃多吃少纯粹是一种个人的隐蔽行为，公费医疗的出资者根本无法监督，因而，在道德风险的作用下，消费者对医药品必然产生过度性的需求。有些人家中所备药品价值竟达几百元以上；药品吃不了或根本不吃到头来或是转赠、低价卖与他人或是一任过期作废；药“翁”之意不在药，在于药品盛具也；凡此种种，不一而足。
药品的过度需求主要起因于道德风险，但也与我国医疗保健制度的歧视性政策安排有关。众所周知，我国的医疗保健制度只适用于国家机关、事业单位、全民所有制企业以及县以上集体所有制企业的职工，覆盖面小、社会化程度低，只占总人口的16%左右。这是导致人们滋生道德风险，一人享受公费医疗阖家老幼甚至是农村亲属也跟着免费吃药的另一个温床。还有一类歧视现象也很值得玩味。按我国医疗保健制度的规定，企业员工的父母和子女享受半费医疗保健，而国家机关和事业单位职工的家属却不享有这项权利。此类政策安排在逻辑上容易引起混乱：按我国干部管理制度的有关规定，企业管理者和事业、行政部门工作人员都是国家干部，但由于所在单位不同二者的待遇不一样；机关和事业单位的职工多为知识分子，知识分子是工人阶级的组成部分，但工人阶级和工人阶级的待遇不一样。此类政策安排在实际操作上也有害无利：一是容易使两个群体都靠“玩弄”道德风险解决家属的就医吃药问题（即使对享受半费医疗待遇的群体而言，半费毕竟不如全费）；二是两个群体间的赡养负荷不公。对机关、事业单位和职工而言，被赡养者偶染小恙尚可凭“玩弄”道德风险敷衍，但大病决难瞒天过海，只能由自己掏腰包。
从需求方看，在医疗消费者不承担任何医疗费用的全额保险体制以及道德风险的作用下，医疗用品的价格完全失去了调节功能，也就是说，不管医疗用品的售价如何变化，一个理性的消费者为了使自己的效用趋于最大化，都必然会毫无节制地扩大医疗服务消费量或提高医疗费用支出水平。医疗消费者对医疗服务的需求量从理论上说是趋于无穷大的。
（二）医疗服务部门是一个准盈利性机构，在缺乏有效约束条件下势必产生供给过度。
据统计自1990年以来，医疗部门的药品收入占其业务收入总额的50%以上，在一些基层医院和专科医院甚至高达90%，且我国的现行政策允许医疗部门从中提取职工福利费用。这样，医疗保健部门就把提高药品收入和医疗器械检查收入作为改善职工福利待遇的一个创收手段，从而使我国的医疗服务部门演化为一个准盈利性机构。
按我国现行政策规定，医疗服务部门出售药品的批零差价在15%～20%之间；在药品进价一定的条件下，为了提高职工的福利水平，医疗服务部门最理性的行为选择就是扩大药品和医疗器械检查的供给数量从而提高营业额和创利水平。从理论上说，医疗服务部门所乐于供给的医疗服务数量X是趋于无穷大的。同时，当X达到极限水平时，为了实现利润最大化，医疗服务部门则千方百计地在提高医疗服务价格方面做文章：一是具有提高药品零售价格的潜在动力；二是乐于经销高价药品，致使进口药物在我国医药市场上“钭溢横流”，三是乐于向患者“兜售”高价药品，泛开“大面额”处方或人情处方。
受物质利益的趋动，有患者来则采血、化验、透视、照相、B超、心电图、心向量、CT、共振器，待所有的现代化“武器”都试一遍以后再下诊断结论。更有甚者，将医疗器械检查供给量与所在科室或医务工作者的个人收入挂起钩来，每“供给”一次医疗器械检查则所在科室或个人便可获得一定比例的提成。事实上泛用医疗器械检查已经成为我国医疗服务部门的一个通病。有资料表明，我国在CT扫描检查中显阳率仅为10%左右，大大低于国外50%的水平。不必要的检查为害甚多：医院实现了创利的目的，医务工作者也获得了好处，但国家的医疗费用徒然猛增；对多数患者来说是强迫性消费，是医院垄断经营的衍生物；医务工作者对现代化医疗设备过分依赖，丧失了望、闻、问、切等基本诊查能力。
上述分析表明，供方的供给数量趋于无穷大，求方亦“巾帼不让须眉”，二者间永无均衡价格可言，是典型的市场失效。形成这种市场失效的主要原因是道德风险、价格失灵和代理问题（医院是投保单位的准代理机构）。此外，医疗服务部门间竞争不充分、外部性问题（这种外部性表现在身体健康者与非健康者之间、医疗费用支出高的人与支出低的人之间、特权阶层与平民阶层之间等）等因素，也在其间发挥着“推波助澜”的作用。由此类因素引致的市场失效使医疗服务交易量大大超过符合经济效率的潜在水平，既浪费了宝贵的医疗服务资源，也拉动了外部医药市场的实际供给量，造成了社会资源的巨大浪费。这是我国医疗费用支出节节上升的主要原因，也是我国传统医疗保健制度难以正常运作的症结所在。
二、抑制医疗服务供求过度的关键是适当地发挥价格机制的作用
（一）从求方看，一方面是要放开一块，由市场发挥调节作用，另一方面是提高消费者的就医成本。
具体地说，措施有四：一是排除那些道德风险较高的险种，也就是说，应放开这一块，让价格机制在其间充分发挥调节作用。如我国的医疗保健制度一直将镶牙排除在外，拒绝为滋补药品承担保险义务，行将对药品实行处方与非处方之区别以增强人们自我医疗保健意识等，均属此列。但这还不够，拒保的范围还应进一步扩大。二是实行医疗费用成本分担制，即不予全额报销，个人也承担一部分。在原来的全额保险体制下，医疗服务的实际价格是P[,1]，但消费者个人几乎不承担任何费用，他们所支付的实际价格P＝0。实行成本分担制对消费者来说，则意味着医疗服务价格由原来的P＝0上升到P[,3]的水平（见图）。 如美国有的保险公司规定，按就医时序每季度有25美元的初始医疗费用不予受理，25美元以上的部分只受理80%。医疗保险普及程度高是实行成本分担制的一个重要前提。因为只有如此，才能杜绝一人公费医疗（尽管个人承担一部分费用）全家跟着吃药的现象。这也是近年来我国许多单位虽相继实行了成本分担制，但效果不尽理想的一个重要原因。因此，要想充分发挥成本分担制对抑制需求过度的作用，还应当有计划地提高医疗保险的社会化程度，尤其是应当根据国情逐步取消某些政策性的歧视。三是按消费者对医疗服务的必需与非必需程度以及个人的承受能力，按道德风险的高低序列细划险种，对那些人民大众所必需的且道德风险低的医疗服务项目，实行固定的“低价”政策，即医疗费用以投保单位支付为主，而对那些必需程度低且道德风险高的医疗服务项目，实行“高价”政策，即以个人支付为主。四是对那些必需与非必需以及道德风险程度难以界定的医疗项目，要制定一个年度承保上限。如有些医疗检查和中成药、中药调治措施，即属此例。解决这一问题，应采取年度承保额不突破某一上限，如300元，500元或700元的限制性措施，超额部分由“消费者”自理。同时还应实行个人承担比例与医疗服务消费数量成比例递增的原则。这意味着将某些医疗服务项目划分为两个调节领域：上限之外完全由价格机制发挥调节作用。
实施上述调整措施之后，一则放开了一块交由市场调节，缩小了医疗保险范围，二则消费者承担了一部分就医成本，医疗费用支出无疑会缩小。
脱离于医疗保险范围交由市场调节的领域，将完全受供求规律支配，不便于在图中准确地反映出来。如图所示，实施上述措施后医疗费用支出减少的面积由两部分组成：一部分是
，这是个人应承担的就医费用，对应于上述第二种措施。另一部分是
，对应于上述第四种措施，它间接地给出了年度保险额的上限（即图中三角形的积分面积）。式中的k[,1]代表斜率，即个人应承担就医成本的递增速率；P[,4]代表个人就医应承付的初始价格；X[,1]是承保与拒保的临界点，表示当医疗服务消费量大于X[,1]时，其医疗费用完全自理。此外，从图中还可以看出，上述二、三、四措施选择之间存在着一种相互兼容的关系。例如，
，便是一种可行的安排。其内在含义是，对某些险种可按医疗服务消费量的多少实施分段付费的办法：当医疗服务消费量小于X[,2]，个人承担的就医价格是P[,3]；当医疗服务消费量大于等于X[,2]小于X[,3]时，个人的就医价格P＝k[,2]+P[,3]（如图下方虚线所示）；当医疗服务消费量大于、等于X[,3]时，其超出部分费用自理。
出于简化模型方面的考虑，图中暗含着两个基本假设：一是医疗服务的零售价格P[,1]是恒定的，二是医疗保险机构推出的险种只有两个。其实，这两个假设带有很大的局限性，应适度放宽。医疗服务的零售价格是缓慢上升的，所以，医疗服务的供给曲线应向右上方倾斜（如图中上方虚线所示），其通式是P＝KX+P[,1]，其中K代表斜率， 是零售价格的平均上涨速率。医疗保险机构推出的险种也不只是两个，而是很多个或更一般地说是n个。因此， 确定医疗费用支出的积分面积则必须考虑到险种的多少，更一般的表达式应修正为
实施上述改革措施之后的实际医疗费用支出额应为(S-S[,1])，与原来相比，减少了S[,1]。
但是，我国目前围绕医疗保险制度所进行的有关改革并没有完全体现上述理论模型的基本要求。据悉，我国将于1996年试行基本药物制度，把现在临床应用的4000多种西药制剂和5100多种中药制剂缩减50%左右，公费医疗的范围将仅限于列入基本药物目录的药品。这意味着非基本药物将在一定程度上由市场调节，是朝着正确的方向迈出了一大步。但鉴于道德风险普遍存在，基本药物并不能幸免的实际情况，此举无疑仍有欠缺。按上述理论模型要求，即使是基本药物也应适当地发挥价格机制的调节作用，实行成本分担制。又悉，据国家有关部门透露， 〔1〕我国将实行医疗帐户保险制度：员工每月从工资额中出资1%； 单位从职工实际工资总额中出资10%，其中6%进入个人帐户， 进入个人帐户的资金归个人所有，5%进入社会统筹保险机构。 员工就医先从个人帐户支付，不足部分再由社会统筹帐户解决。这是一个理论界人士一致推崇的目标，是由国家、单位和员工个人共同负担的筹资体制。但是，将个人出资部分纳入整个医疗保险体系，并无助于解决医疗保险业中需求过度的问题。原因是从积分面积构成上看，这个思路意味着将个人出资部分也纳入到
之中，且个人出资比例是相对固定的，因此，对医疗服务需求并无明显抑制作用。
来自于实证方面的研究已经印证了我们的上述理论推断。 我国于1995年1 月选定江苏省镇江市和江西省的九江市作为此项改革的试点地区。从两地试点的经验看，这个改革思路基本是正确的，有一定的可行性。但存在的主要问题是，个人帐户上的款项有不断增加的趋势，而社会统筹帐户上的款项却不断减少。原因是在道德风险的作用下，人们都乐于支付社会统筹帐户上的款项而力求节省个人帐户上的钱。譬如，在一个双职工的家庭，夫妇俩往往集中“火力”花一个人个人帐户上的基金而将另一人个人帐户上的钱节余下来。
按上述理论模型要求，个人出资的比例应适当提高并实行外部化，即退出医疗保险体系就医时由个人现金支付。如图所示，个人承担的就医成本与承保方支付的医疗费用应界线分明。这样，才能使个人就医成本与医疗服务需求量之间建立起一种直接的函数关系，有效地遏止夫妻双方集中“火力”合法透支统筹帐户资金的不轨行径，才能在一定程度上解决道德风险及由此引致的市场失效问题。但这需要一些前提条件：一是要适当细划医疗保险险种；二是要加强个人收入对医疗服务需求的弹性和医药品价格对医疗服务需求的弹性的实证研究。因为只有具备这些前提条件，按各险种的必需与非必需以及道德风险程度来制定医疗消费者个人应承担的成本比重，才成为可能，所制定的标准才能科学、准确，才能既满足人们对医疗服务的基本需求又能兼顾人们的实际支付能力。
（二）从供给方看，应尽量弱化医疗服务部门提高自身效用与医疗服务供给量之间的正相关联系。
医疗服务部门的效用U是医疗服务供给量X的函数，斩断U与X之间联系最直接、最得力的办法，就是降低医疗服务部门的盈利水平；要降低盈利水平，就必须使医疗服务价格由P[,1]降至P[,2]。为达此目的，我们应从两大方面着手：
一是使药品经营外部化或提高其市场化程度。
药品经营通过医疗服务部门内部化，弊害甚多：刺激医疗服务机构增加供给量从而引致医疗费用支出上涨；缺乏竞争，药品价格严重扭曲；医疗服务部门乐于经营高价进口药品和低质伪劣药品，既刺激了伪劣药品的生产又使大型国有医药企业受到严重冲击；有些合资企业与医生串通一气干扰医院用药，按所开处方药品价值给予提成，药品质量平平但价格很高。据统计自1990年以来，在医药购销中通过让利、压价、回扣等不正当手段，使国家财政收入每年减少60亿元以上〔2〕。 解决这些问题的最好办法就是适当强化市场竞争的作用，将药品经营从医疗服务部门分离出去。具体地说有以下几种选择：1.参照西方国家经验实行药品经营与医疗服务部门相独立的做法，由医院开处方，消费者凭处方选择任一家药店购药；2.在不断提高保险机构对医疗服务承保范围的基础上，由保险机构将药品经营内部化，即由医院开处方，到保险机构经营的药店去买药。这种选择有两点好处：一是能充分发挥保险机构的监督作用，严格地执行不同险种所应享受的医疗服务待遇，能在一定程度上抑制消费者的过度需求；二是由于保险机构经营药品实际上是一手进钱（药品收入）一手出钱（支付保险金），非但没有盈利动机和药品涨价的动力，而且恰恰相反，药品收入越少对保险机构越有利。由此便可能产生一个负作用：医药供给量受到干扰，从而使消费者的正常医疗服务需求得不到满足。因此，采用这种办法面临着一个谁来监督保险机构的问题。3.强化竞争，实施药品经营多元化政策。这种办法是医院、医药公司、药店、保险机构都有权经营药品，消费者持医疗处方可以在任一部门开设的药局或药店买药。
从抑制药品供给量的角度看，上述第1、2种选择意味着将药品从医疗服务部门中剥离出去，从而使药品价格由P[,1]趋近于P[,2]，医疗服务部门的利润趋近于零。这样，医疗服务部门的效用U便与药品的供给数量X之间失去了正相关联系，医院便失去了增加药品供给数量的动力。另外，由于这两种选择或是强化了市场竞争或是由保险机构将药品经营内部化，医药品的价格会有所下落，社会医疗费用支出亦会有所降低。但此举会影响医疗服务部门的总收入和员工的福利水平，甚至会影响其正常运作。第3种选择市场参与主体多， 况且有保险机构在药品价格形成过程中发挥着强有力的制衡作用，既能阻止药品价格上扬，有利于促进社会医疗费用支出即S的缩减， 又可促进医疗服务部门实现保本微利经营，因而，显得更可取一些。
二是对过度的医疗器械检查供给采取限制性措施。
医疗器械检查是医院维持“生产经营”过程正常进行的必要组成部分，虽然难以完全外部化，但也不是“铁板”一块，仍然可以采取一些校正措施。1.在总量上要分门别类地加以控制。近年来，各大医院泛购高新技术医疗器械的现象很普遍。全国的CT总量多达几千台；北京一地计有核磁共振器8台，而规模与北京相差无几的伦敦市仅有1台。设备多则利用率低，利用率低则诱发高价强迫供给行为。因而，对投资规模大且利用率低的大型医疗器械，必须在总量上加以控制，并推行主要医疗器械各医院共享制。2.对医疗服务部门实行医疗器械“误用”赔付制。由于隐蔽信息和代理过程中道德风险方面的原因，医疗器械供给的数量和质量完全受控于医务工作者一方，医疗保险对象和投保方只能被动地接受，很难分辨适度与过度供给的界线。对此，应参照世界和全国某类器械检查的显阳率分别制定“误诊”赔付标准，譬如，当显阴率低于50%、40%甚至是20%时，保险机构或公费医疗单位就有权拒绝付款，拒付的部分应由医疗服务部门和医务工作者个人分别承担。如是，既能抑制医疗器械检查的过度供给，又能强化医务工作者的个人责任、敦促其提高自己的业务水平。3.许多医疗器械可试行“内部使用式外部化”。即大型医疗设备由保险机构投资采购，交由医疗服务部门使用；保险机构在兼顾医务人员劳务付出的基础上制定合理的收费标准，并委派专人进驻医院对医疗器械检查实行“收费单列”。这实际上是一种内部式的外部化，使医疗器械的价值和使用价值独立运动，从根本上斩断医院物质利益与医疗器械供给量之间的直接联系。
应当看到，在现行财政拨款不足的条件下，对供给方采取种种限制措施无疑会影响医疗服务部门的收入水平。对此，我们建议应提高门诊挂号的收费标准，而且，挂号收入应全部留归医疗服务部门。这是一举两得的措施。一方面提高了门诊医生的劳务收费标准，可略解医疗服务部门“捉襟见衬”的财政窘境，另一方面又提高了需求方门诊就医的付费成本，对就诊人次增多，尤其是无病、微恙跑医院的过度医疗消费现象，具有显著的抑制作用。此外，还应适当提高医务人员其它劳务的收费标准，如提高护理费、手术费、中医检查费及西医常规检查费等。
* 本文初稿完成后， 承蒙财政部社会保障司路和平副司长和该司王法德同志审阅并提出了宝贵的参考意见，特此致谢。
注释：
〔1〕参见《信息日报》，1995年7月19日；《西北信息报》1995年4月3日。
〔2〕参见：《中国商报》，1995年9月2日。
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