徐流亮 徐笑爽
开封大学医学部，河南开封475000
摘要：目的：提高临床医生对髓石和三叉神经痛的辨别诊断能力。方法：回顾性分析14例被误诊为三叉神经痛的髓石病例。结果：髓石被误诊为三叉神经痛。结论：临床医生对髓石、三叉神经痛认识不到位，误诊现象严重。
关键词：牙髓钙化；髓石；三叉神经痛；误诊
牙髓钙化是牙髓病的一个类型。多数情况下，它没有任何症状，所以，患者一般不会因牙髓钙化就诊。临床医生易忽略它。牙髓钙化分为两种类型〔1〕。一种是牙髓腔弥漫性钙化，发生在根髓，临床症状较少；一种是局限性钙化，易发生在冠髓，又叫髓石〔2〕，部分患者有临床症状，而且相当严重，有时被误诊为三叉神经痛而治疗。我科在2003年至2013年间，共接诊14例髓石被误诊为三叉神经痛进行治疗的患者。现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组共有病例14例，性别：男4例，女10例；年龄：46～70岁，平均59岁；牙位：上颌磨牙8例，下颌磨牙6例；右侧牙9例，左侧牙5例。
1.2临床表现
患者面部自发性钝痛或自发性、阵发性、剧烈疼痛，呈撕裂祥、烧灼样疼痛，疼痛间歇逐渐缩短，持续时间逐渐延长。有或无夜间疼痛。服用卡马西平效果不佳。找不到扳机点。部分患者有体位性疼痛，口腔内可见有牙体牙周病变，治疗史或有外伤史。牙髓活力异常。X线片示：髓腔内局部冠髓有密度增高影像。
1.3诊断依据
①X线片示：髓腔内局部冠髓有密度增高影像。②牙髓活力测试敏感或迟钝。③口腔内可见有牙体牙周病变，氢氧化钙治疗史或有外伤史。④有体位性疼痛。⑤开髓直视下看到并取出髓石。⑥经根管治疗后疼痛症状消失。
关键性的诊断依据是最后两条。
2典型病例
例1：女，68岁，以“右面部剧烈疼痛数年”就诊。曾被诊断为“三叉神经痛”，服用卡马西平、去痛片，开始有效，近年来疼痛发作越来越频繁，持续时间也越来越长、且更剧烈。一次服用4、5片卡马西平也止不住痛。口腔检查右侧牙：探诊（-），叩诊（-），牙体不松动。未见根分叉暴露等牙周问题；未查见扳机点；牙髓活力冷试验反应正常；X线片示：46牙牙髓腔内局部冠髓有密度增高影像。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆征得患者同意后，局麻下行46牙开髓，冠髓腔内见有一砂砾样淡黄色晶体，用小挖匙挖出，髓石质地坚硬。超声清理髓室底及根管口，常规行Protaper锉大锥度根管预备，根管封药消毒。一周后复诊，主诉疼痛已消失，随行根管充填，窝洞修复。复查疼痛无复发。
例2：女，53岁，以“右侧面部剧烈疼痛数天”为主诉就诊。自述在外院被诊断为“三叉神经痛”，服用卡马西平无效，无夜间痛，头部后仰即痛，真躺下过一会就不痛了。未查见扳机点，X线片示：16牙髓腔内局部冠髓有密度增高影像，16牙叩诊（-），牙体不松动，牙髓活力电测试反应迟钝，除缘龈充血外未见其他牙体牙周问题。征得患者同意后，局麻下行16牙开髓，取出半个芝麻粒大小的淡黄色晶体，表面光滑、质地坚硬。超声清理髓室底及根管口，Protaper锉大锥度根管预备，根管内封药FC，一周后复诊，主诉疼痛消失，随行根管充填，牙体修复。复查至今无复发。
3讨论
3.1 诊断三叉神经痛缺乏客观指标，临床医生难以把握。三叉神经痛是指三叉神经的一支或几支分布区的反复性、阵发性剧痛，对病人的生活质量影响较大的一种很难完全治愈的疾病。临床一般分为原发性和继发性三叉神经痛两种〔3〕。原发性三叉神经痛，找不到任何结构损害，对原发性三叉神经痛的诊断主要依赖于患者的诉说。原发性三叉神经痛又被细分为典型性和非典型性三叉神经痛。前者疼痛持续时间短，几秒至几分钟，扳机点明确，呈针刺、电击样剧痛；后者疼痛持续时间长，可达数小时，并伴有面部麻木等不同程度感觉减退。个别患者甚至可呈现三叉神经痛持续状态，表现为三叉神经痛的连续发作〔4〕。另外还有一种区分二者的方法：McGill疼痛问卷（McGill pain questionnaire,MPQ）,从四个方面评价一种疼痛：感觉、情感、评估、其他以及现时疼痛强度，最后一个是评价疼痛大小指标。MPQ具有实用性、可靠性和有效性优点〔5〕。继发性三叉神经痛，可查到原发病变，无扳机点，同时具有原发病变的其他症状和体征。
3.2 髓石可引起类似三叉神经痛的剧烈疼痛。岳希玉〔6〕，翁巧凤〔7〕、全政新〔8〕、黄玉婷等〔9〕都进行过这类报道。本组病例14例，均有似三叉神经痛的剧烈疼痛，且随时间的延长而延长，发作越来越频繁和剧烈。这可能与髓石逐渐变大，对牙髓的压迫刺激逐级增大有关系。
3.3 诊断髓石最重要的依据是开髓后看到并取出髓石。有文献指出，15%的髓石能在X线片上显示，可作为辅助诊断。本组病例提示：X线片示，做过牙髓治疗患牙未做根管治疗或做过根管治疗遗漏根管，开髓后见髓腔狭窄、探诊触及髓室底及根管口困难，应高度怀疑髓石的存在。对无牙体牙髓病变疼痛性质类似三叉神经痛，牙髓活力测试异常患牙，应考虑髓石的存在。
3.4 最后诊断是否是髓石引起的疼痛还有待于实验性治疗结果的验证。髓石形成后，相当一部分患者是没有症状的，在临床上拍X线片时，可以看到有些患者有髓石，但患者反映无任何症状。只有经过根管治疗后疼痛症状完全消失，才能证明是髓石引起的疼痛。
3.5 髓石，三叉神经痛的诊断还需和不典型性牙痛相鉴别。不典型性牙痛发生在外观正常以及牙周围槽骨的一种难以解释的持续性疼痛，常发生在上颌磨牙和尖牙，40～50岁女性好发，病程较长。这类疾病往往伴有精神抑郁症状，疼痛性质多为持续性中等程度疼痛，疼痛范围与三叉神经分布不符，牙髓及根尖周无任何改变，该病行牙髓治疗或拔牙均不能缓解疼痛〔10〕。
参考文献：
〔1〕樊明文.牙体牙髓病学〔M〕.第4版.北京人民卫生出版社，2012：213～214.
〔2〕张文萍，陈瑞扬.牙髓钙化形成的原因探讨〔J〕.临床口腔医学杂志，2008，24（5）:272-274.
〔3〕吴饶平，熊伟，高云.三叉神经痛的分子发病机制的研究进展〔J〕.中国药理学通报，2011，27（11）：1487-1489.
〔4〕赵卫国，濮春华，李宁等.三叉神经痛的病因诊断和显微手术治疗〔J〕.中华神经外科杂志，2006，22（11）：681-683.
〔5〕黄轶忠，武百山，何明伟.McGill疼痛问卷在三叉神经痛诊断和治疗中的应用〔J〕.中国康复医学杂志，2010，25（3）：223-227.
〔6〕岳希玉.髓腔髓石的临床分析〔J〕.亚太传统医药.2009.5（5）：114.
〔7〕翁巧凤.髓石引起牙痛2例〔J〕.青海医学院学报.2004.（2）：109.
〔8〕全政新.牙髓钙化的原因探讨〔J〕.中国医药指南.2011.9（8）：78-79.
〔9〕黄玉婷，韩振廷，尚铁伟.髓石引起三叉神经样痛1例报告〔J〕.口腔医学.2001.21(1):20.
〔10〕同晓英，曹建华.髓石引起急性牙痛12例治疗体会〔J〕.包头医学院学报.2001.17（4）：309.
论文作者:徐流亮,徐笑爽
论文发表刊物:《医师在线》2016年3月第5期
论文发表时间:2016/6/16
标签：牙髓论文; 疼痛论文; 三叉神经痛论文; 患者论文; 西平论文; 症状论文; 剧烈论文; 《医师在线》2016年3月第5期论文;