南充市中心医院急诊科 四川南充 637003
【摘 要】目的:探讨存在缺血半暗带的急性脑梗塞于超时间窗 (>4.5h)溶栓治疗的护理和观察。方法:选择在发病12h内,且磁共振检查发现具有半暗带证据的48例急性脑梗塞患者,分为溶栓组和对照组,溶检组给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗,对照组只做常规治疗。均给予整体护理。两组患者在溶栓前、溶栓后2周、3个月分别行NIHSS评分,日常生活能力量表(ADL)评分。结果:溶栓组在溶栓后2周、3个月NIHSS评分均较对照组降低(P<0,01);在2周和3个月,溶栓组ADL评分较对照组明显升高(P<0.01)。结论:对存在半暗带的急性脑梗塞,适当延长溶检时间窗并给予整体护理,可以减小最终的梗塞面积,改善患者预后,提高患者生活质量。
【关键词】溶栓;组织型纤溶酶原激活物;护理
【中图分类号】R743.3 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999(2015)8-0252-01
【Abstract】Objective:To explore the value of thrombolytic therapy and integral nursing beyond the time window(>4.5h) in patients with acute cerebral infarcts. Methods:48 patients with acute cerebral infarcts were divided into thromobolytic group and control group. The patients in thromobolytic group were treated with intravenous rt-PA and common therapy, the controls were received common therapy. The two groups were scored with NIHSS/ ADL score respectively.Results:The NIHSS score of the thromobolytic group at 2W and 3M after thrombolysis is lower than that of the control group(P<0.01), the ADL score of the thromobolytic group at 2W and 3M afrer thrombolysis is higher than that of the control group significantly(P<0.01).Conclusion:thrombolytic therapy and integral nursing beyond the time window(>4.5h) in patients with acute cerebral infarcts is beneficial and feasible.
【Key word】rt-PA;Nursing;Thromobolytic therapy
急性脑梗塞临床常见,诊治不及时往往会留下后遗症(偏瘫、失语等),严重危害人民身体健康。目前CT、尤其MR对缺血性脑梗塞已能早期明确诊断,重组组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)对发病3h内超早期缺血性卒中溶栓疗法的有效性已得到公认,近年来提出了缺血半暗带理论。尽可能的保存,挽救缺血半暗带内有活力的组织是近年来的治疗重点。可以挽救了患者生命,减少或不导致致残性后遗症(偏瘫、失语等)的发生。而在扩大的时间窗进行溶栓的疗效和可能产生的副作用或并发症也就成为医患各方关注的焦点。本研究以脑灌注-弥散(PWI-DWI)不匹配作为存在半暗带的依据,将一部分急性脑梗塞溶栓时间窗拓宽为4.5-12h,并对其护理和溶栓的效果进行观察。
1 资料和方法
1.1 一般资料 收集我院2013年3月一2014年3月临床诊断急性脑血管病患者48例,男36例,女12例;年龄21 - 80岁,平均56. 1岁。以全国第四届脑血管会议修订的诊断标准[2]进行诊断。美国国立卫生院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)评分8--23分。全部病例均经头颅CT平扫排除脑出血、肿瘤、感染。所有患者均在发病4.5-11h以内进行常规MRI及DWI、PWI检查,(PWI-DWI)/DWI>20%。溶栓组患者在溶栓后24 h复查颅脑CT,血常规、尿常规、粪常规+隐血,同时观察患者牙龋、皮肤粘膜等的出血倾向。所有检查均征得患者或家属的知情同意。根据患者及家属的意愿分为溶栓组和对照组各24例。两组患者在性别、年龄、伴发疾病等方面无明显差异。
1.2治疗方法
治疗组12h于发病内进行溶栓,具体用药为rt-PA溶栓治疗,剂量为0.6一0.9 mg/kg,首次静推总剂量的10%,剩余剂量1h内静推完毕。溶栓组溶栓后给予丹参注射液30 mg每日1次静滴,胞二磷胆碱注射液0.5 g每日1次静滴,共两周;同时在溶栓后24 h给予低分子肝素5000 U腹壁皮下注射,每日两次,口服拜阿司匹林100 mg/d。对照组只给予相同剂量的丹参、胞二磷胆碱注射液静滴,低分子肝素5000 U腹壁皮下注射,口服拜阿司匹林。
1.3护理及观察:两组患者在溶栓前、溶栓后1周、3月分别行NIHSS评分,溶栓前、溶栓后2周、3个月分别行日常生活能力量表(activities of daily living, ADL)评定(采用Barthel指数)。
患者人院后立即给予吸氧、测血压、心电监护,建立静脉通道,遵医嘱正确采集血标本,尽快完善相关检查,做好溶栓前各项准备工作。同时,安慰、体贴患者,协助医生与患者及家属进行有效沟通,征得其同意并尽早进行溶栓治疗。静脉滴药过程中密切观察患者病情变化及不良反应,溶栓治疗的过程中主要并发症为出血,如穿刺部位出血、消化道出血、泌尿系统出血、颅内出血等,应密切观察患者牙龋、皮肤有无出血点、疲斑,当出现头痛、呕吐、视神经乳头水肿、脉搏缓慢而洪大、呼吸慢而深、血压升高、言语不清、肢体再度出现活动障碍等症状时,提示可能并发脑出血,应立即报告医生处理,做好抢救准备工作。溶栓过程中患者病情变化的观察与护理是整个溶栓过程中的关键。溶栓组患者在溶栓后24 h复查颅脑CT,血常规、尿常规、大便常规+隐血。溶栓后再灌注损伤再灌注损伤主要是引起脑水肿,形成颅内高压危及生命。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆颅内高压患者临床症状主要为头痛和呕吐、视乳头水肿、瞳孔不等大、凝视麻痹等。当发现患者出现上述症状与体征时,应及时报告医生予以降压处理,防止脑水肿发生。
应给予患者高热量、高维生素、清淡易消化饮食,以流质或半流质为主,少食多餐,禁食生冷、刺激性食物。对饮水呛咳、吞咽困难的患者应给予鼻饲流质饮食,注意饮食的清洁与新鲜。同时还应防止便秘的发生,必要时可使用缓泻剂。心理护理上,脑梗死患者一般为晨起或静态时起病,出现肢体偏瘫、言语不清,患者短时间内不能接受现状,一般出现焦虑、悲观、抑郁。护理人员要细心、耐心、有同情心,与患者及家属进行有效的沟通,告诉他们不良情绪不利康复,树立战胜疾病的信心,使其更好地配合治疗。对梗塞患者还要注意功能锻炼。偏瘫患者早期健肢的正确摆放以及保持可以预防和减轻瘫痪肢体痉挛的姿势,溶栓后能下床活动者应尽早做肢体功能锻炼,逐渐增加活动量,每日3-4次肢体的主动与被动运动锻炼,每次30 min。加强语言功能的锻炼,句子由短到长,由易到难,循序渐进,持之以恒,争取达到最佳康复水平。
1.4统计学处理采用SPSS 11.5统计分析软件包。计量资料采用X士s表示,多个样本均数间两两比较用t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1治疗结果 溶栓组在溶栓等治疗后1周、1个月的NIHSS评分均较对照组低(P<0.01);溶栓组在溶栓等治疗后2周和3个月ADL评分较对照组明显高(表1, 2)
表1两组治疗前后NIHSS评分比较(X±S)
组别 例数治疗前治疗后2周治疗后3月
溶栓组24 13±6 7±5* 4±5**
对照组24 13±6 10±5 8±6
注:与对照组比较,'P<0.01;与后1周比较,**P< 0.01
表2两组治疗前后Barthel评分比较( X ±S)
组别 例数治疗前治疗后2周治疗后3月
溶栓组24 36±1266±13* 78±13**
对照组24 32±1539±11 50±13
注:与对照组比较,'P<0.01;与后1周比较,**P< 0.01
2.2治疗前后DW I改变 溶栓组治疗后DWI明显缩小,对照组治疗后DWI不同程度扩大。
2.3不良反应 溶栓组发生梗塞区少量出血1例:齿龈出血1例,经对症治疗后得到控制。
3 讨论
急性缺血性卒中有一个演变发展的过程。脑动脉闭塞以后,在不可能恢复的梗死灶周围还存在一个可能恢复的区域,即缺血半暗带,半暗带内存在着大量处于休眠或者半休眠状态的脑细胞,这些细胞形态完整,但没有正常功能。如果血供恢复,这些细胞就可能恢复功能,至少使它稳定,不发展为真正的梗死[1]。使闭塞的血管重新恢复血流或者建立新的侧枝循环最有效的方法就是溶栓。半暗带存在并且通过恢复血供可以使其转化为具有正常功能脑组织这段时间被称为溶栓治疗的“时间窗”。 2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南定的4. 5小时时间窗非常短暂,目前国内外已有拓宽溶栓时间窗治疗的临床尝试[2-5],国外大型试验研究已将溶栓时间窗拓宽为6 h[2]。我们对发病超过4.5h但在12h内(PWI-DWI) /DWIx100%>20%的患者进行了溶栓治疗,给予小剂量的rt-PA,治疗后患者的NIHSS评分、ADL评分均较对照组有明显改善,与对照组相比具有统计学意义。可见,在PWI>DWI的情况下适当放宽溶栓治疗时间窗,精心治疗和护理,可以让这部分患者改善神经功能,减少并发症,提高生活质量。在溶栓的同时,还要给予脑保护剂、自由基清除剂和防止血小板聚集的药物,防止形成新的血栓,促进受损脑组织的恢复。
4 结论
PWI与DWI的不匹配区在某种程度上可以作为诊断缺血半暗带存在的“金标准”,对发病超过4.5h的患者进行PWI一DWI筛选,对患者进行个体化的溶栓治疗,精心护理,可以降低致残率,提高生存质量。由于缺血性卒中的溶栓治疗具有一定的风险性,应以患者及家属的自愿为原则。
参考文献:
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作者简介:
唐雪梅,女,1976-8,籍贯:四川省南充市,主管护师,本科学历
论文作者:唐雪梅,吴征臻,李杰,陈清秀,冯碧霞
论文发表刊物:《中医学报》2015年8月
论文发表时间:2015/12/9
标签:溶栓论文; 患者论文; 对照组论文; 评分论文; 时间论文; 缺血性论文; 个月论文; 《中医学报》2015年8月论文;