中国社会保障制度的最优取向(上)，本文主要内容关键词为：取向论文,中国论文,最优论文,社会保障制度论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
社会保障概念的定位：问题的出发点和目的是，从国家发展的角度出发，达到解决国家的政治稳定、民生幸福、经济发展等三个主要问题的目的。并依此来确定社会保障的新概念与新定义，明确与一般的“社会保障”定义的区别。
一、社会保障概念的定位
(一)社会保障新概念
一般的社会保障定义是：国家和社会依据一定的法律和规定，通过国民收入的再分配，对社会成员的基本生活权利予以物质保障的一系列社会安全制度。
在新的历史时期，有必要重新审视和研究社会保障问题的新定义，尤其从经济学和大国崛起的角度研究社会保障问题，有必要赋予社会保障问题一个新定义，即：涉及一个国家总的劳动力生存和再发展的制度体系，叫做“社会保障制度体系”；涉及一个国家总的劳动力生存和发展的问题，叫做“社会保障问题”。
在中国，一般是把养老、失业、就医等作为主要社会保障项目；其次也把困难补助、慈善救济、临时救灾等赈济行为列为社会保障的范畴。甚至有人认为，社会保障是针对贫困人口的，或者是针对残障者、拾荒者之类的弱势群体的救济行为，这显然是不对的或者是片面的！
实际上，就社会保障的作用来讲，社会保障是关系到每一个人的，不管他是工人、农民、教师、护士、官员还是拾荒者、残障者；社会保障的本质主要是涉及社会劳动者的保障，以及与劳动者有关的所有成员的后顾之忧的一种保障。它的作用是对整个社会最积极、最本质的劳动要素的保障—即劳动力的保障；一个国家只有对劳动力的生存和发展做了全面的保障，这个国家才能长期稳定地发展；从国家政治来讲，国家也只有对劳动力的生存和发展做了全面的保障，这个国家才能长期地保持政治稳定和经济繁荣的局面。以上是我们研究此问题的新定义和对这个定义的阐释。有了正确的定义，才能正确确定我们的研究范畴、出发点和归宿。
应该说明的是：在研究社会保障问题时，必须要分析养老、失业、就医等具体项目，但绝不等于我们的研究就只是局限于这几个分类项目的变更情况、进度分析和某一阶段所解决的人数多少等事件；我们依然是站在研究整个社会的保障机能的角度来研究社会保障问题，而非单纯比较具体的人数多寡问题。这一点在中国尤其必要！因为在社会保障问题上，只有中国才突出地存在着二元制社会现象，中国实际上只有5.8亿城镇人口在制度层面上列入了社会保障范围，其他7亿多人口还没有列入制度层面。所以我们研究的是整个国家的总体保障程度，以及社会保障制度对整个国家的经济发展、社会进步、政治稳定的总体促进作用。
(二)世界社会保障制度产生的历史原因
现代西方发达国家的社会保障水平普遍要高，历史也悠久，资金也雄厚。他们对社会保障的看法和我国的区别是什么？
实际上，西方国家对社会保障问题的认识也是有一个逐渐发展的过程的。问题的开始也是由于具体原因形成的，比较典型的例子是英国。在18和19世纪之交，英国发生了第一次科学技术革命。随着科学技术的迅速发展、国家出现了向海外扩张的需要，国内发生了急剧的工业化变革，传统分散的农耕业向工业化变迁，首先经历的事变是：新兴的纺织业急需的大量的纺织原材料—羊毛来支持纺织业，养殖羊群需要占用大量的土地，这就发生了大规模的圈地运动；圈地运动使以种植业为生的农民的土地被大面积征购征收，许多农民因此失去了土地，部分农民虽然能够到工厂里做定期工和不定期工，但经常出现大量的农民和工人失业的情况，因此带来了严重的社会稳定问题。英国的社会保障制度正是在这种工业化进程中产生的，甚至是被逼出来的。恰恰是这种被逼出来的社会保障制度，今天看来，已经成为顺应历史进程顺应社会发展潮流的好制度，它保障了英国的劳动力要素在激烈的工业革命的变革中得以延续和发展，为英国成为跨世纪的经济大国做出了不朽的贡献，并起了决定性的作用。当时看来，这种政府不愿做而被迫做的、之后又不断改进的社会保障制度，今天已经成为被世界称赞的好制度；它已经不是一个国家可有可无的政治花絮或者是政党获取民心的手腕，而确实是一个成熟的社会必须建立和完善的基本制度，其政治意义就像人权一样的重要和不可或缺。
今天看来，我国社会的社会保障和英国社会的社会保障比，已经存在很大差距。这种差距不仅是历史的制度的差异，还存在观念上和认知上的差异。当我们只分析中国社会保障制度中的具体细目，比较这些细目哪年增长了多少以及覆盖人数如何之时，却忘记了本质上只是在分析5.8亿城镇人口的保障，忽视了没有纳入社会保障制度的7亿人，实际是只分析了二元制中的一元而已，可见此时我们分析的并不是全社会的社会保障，这样作对国家、对民族都是不负责任的。
从世界意义来说，我们现在赋予的社会保障的新概念和新定义，是针对现行的社会上流行的分析观念而言的，在世界上，这样的新概念和新定义是不新的，不过是和世界接轨罢了。
因此，根据以上两点，我们研究社会保障问题的归宿，是以国家要建立一个长治久安、政治稳定、民生幸福、经济可持续发展的一种保证劳动力要素存续和发展的全社会保障综合制度体系为目的的。
(三)新定义的积极意义
新定义与旧定义相比的积极意义在于：新定义抓住了社会保障制度的国家属性。旧定义在中国来讲，与中国古代赈济救灾、与民生息等救助性质的作用十分接近；虽与国家政治有关但明显处于次要地位。新定义的内涵是国家要发展，社会保障制度就是坚强的基础工程，是十分重要的工作，是摆在党和国家面前十分重大的任务，是大国崛起的必要保障，认知上应该上升到作为强国大国必须健全的社会制度，其重要性与军队、国防、经济、法制建设具有同等重要的地位。所以，两种“社会保障”的概念虽有联系，但在认知的重要程度、规模、紧迫性、重要性上有本质的区别。
(四)从世界各国看社会保障制度的作用
天不常是风调雨顺，所以人类一个最大的发明就是修建水库。正是因为有了“胡弗大坝”，才有硌山矶的现代化发展；正是有了密云水库、官厅水库，才有北京的现代化，这些是人类解决环境危机的有效方法。同样，成熟的人类社会，还要解决抵御社会危机中的生存风险问题。社会危机对人类个体造成的危害主要是生活无着、失学、失业、健康损害、柴米无继等，这种社会危机造成的生存风险与自然灾害造成的危害，虽表现不同，但结果一样：自然灾害的特征是短暂的突发性的，具有难以抗拒性；社会灾害的特征是缓慢的，也具有难以抗拒性，而且存续时间更长，对人类的危害具有同样的后果！所以随着社会的进步与发展，就被迫产生了社会保障制度。社会保障制度的功能和作用，本质上就相当于人类与自然抗争中的水库的作用。它抵御社会风险能力的强弱，就取决于这个水库修建的质量和容量。所以一个成熟的社会，必须认真建设和完善这座社会保障制度水库。
二、典型西方国家社会保障制度形式的比较
目前，典型的西方国家的社会保障制度分为三种形态，即：国家福利型、自保公助型、中央公积金型(注：主要类别是五种：医疗、失业、工伤、养老和社会福利。我国由于主要类别与世界基本一致，所以本篇不作分析)。
(一)国家福利型：公立医疗为主
国家福利型即所谓“福利国家”的公共卫生政策，称为国家卫生服务National Health Service(NHS)制度，其特点是卫生经费主要来源于税收和社会慈善经费，居民享受近乎免费的医疗服务，具有代表性的国家有英国、法国、加拿大、澳大利亚等。以下是典型国家的情况：
英国的情况：英国于1948年开始实行NHS，覆盖范围遍及全体国民及一切有合法身份的外籍侨民。
NHS成立于1948年，目前是欧洲最大的组织，被世界卫生组织认为是世界上最成功的卫生服务体系之一，但是要适应21世纪的卫生服务需求，NHS的改革方向是确保病人的首要地位，这成为NHS发生重大结构性变革，同时也是调整其内部组织联系的动因。
英国式NHS的特点是由社区医院—专科医生—专门医院构成了覆盖全社会的层级医疗体系，并奉行完全公平、一视同仁的医疗福利原则。
加入NHS是强制性、免费性的，加入者可免费在社区医院就诊，挂号、门诊费用全免，药费方面，不论所开为何药，每张处方收取处方费5.55英镑，学龄儿童、50岁以上老人、失业者、低收入者和怀孕妇女则免收。
社区医院其实只是由一个或几个医生问诊的简单诊所，只能治疗轻微病症，大病或手术则需由社区医院代为联系专科医生或专科医院，由对方酌情安排问诊、手术时间及床位，除非急诊，患者无权直接去大医院就诊。
此外，例行体检、化验、B超、心电图等也需由社区医院或专科医生联系并签单。正因有上述特点，英国的NHS制度被戏称为“患者无权选择医生的制度”，其实这并不完全确切：无权选择的只是专科医生，社区医院则是可以选择的。当然，上述费用同样全免。
英国同时存在私人医疗保险计划，作为NHS的补充，特点是在看专科或动大手术时可以自由选择、寻求更好的医生和医疗条件，且无需忍受排队等待治疗的痛苦，但费用高昂，一般收入家庭很难消受。英国医保资金来源主要为税收和慈善捐款，加入医保计划不另行收费。
法国的情况：法国的NHS和英国及英联邦体系颇为不同，其特点是强制性、需交费、分层次、可选医。
所谓强制性，就是每个法国公民都必须参加。所谓需交费，就是参加者需支付医保费用，在职人员费用由工资中扣除(凡在职职工，医疗保险金占工资总额的19.6％左右，由企业和职工按比例分摊，职工从工资总额中扣除6.8％，其余由企业缴纳)，学生则按规定费额支付，未成年人可作为附属者享受监护人的医保福利，失业者、残疾人、老年人及丧失劳动能力者则由相关机构承担。
所谓分层次，即医保不是人人一律，而是分成几个档次，最低档次为“社会保险”，参加者可保险专科医生挂号费70％、普通疾病的全部医疗、医药费和较大疾病的大部分费用，因工伤或职业疾病住院者、享受残废军人补助者、享受社会保险的长期疾病患者、在特殊教育或职业培训中心生活的残疾青少年，其自第31天起的住院费、不育症的诊断和治疗、癌症等导致死亡的疾病、有组织的检查诊断、70岁以上老人注射预防流感疫苗等，均可全额报销，标有蓝色标记不在保险之列的药品只能报销35％，但无替代药的昂贵药品可以百分之百报销。
由于在法国一次常规体检也需几百欧元，且参保者可分期付款，因此包括失业者在内，90％以上法国人都选择了社会保险+互助保险的“双保险模式”。
所谓可选医，即“患者有权自由选择医生就诊，医生有权自由开业和自主处方，就医者按规定付费”，医保采取的是“报销制”而非“免费制”，因此在法国，医院是和中国一样，如果患者参加了医保则可大部甚至全部报销，否则就只能自掏腰包了。参加医保的法国人即使在海外看病，只要凭证齐全，照样可实报实销。
(二)公共基金型：社会统筹，政府补贴，覆盖全体国民，完整统一
典型情况是德国。德国是1883年就建立医保体系的，是世界上第一个实现全民医保的国家，它所实行的是典型的“公共合同型”医保，特点是医疗保险基金社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。
保费的征收以收入高低为标准按比例收取，富者多缴，贫者少缴，所收保费国家不经手，而由各“医疗保险基金”管理，参加医保的所有人不论所缴保费多少，均享受完全平等的医疗。联邦和地方政府会根据情况，给予适当补贴。
保险实行“一人缴费，全家参保”，参保后除牙科、眼科、整形、美容等一些专科和特殊治疗外，医疗费用均由基金报销，18岁以下无收入者和某些低收入家庭则能享受减免某些自费项目收费的优惠；如患者已成年，但收入低于一定标准，基金将向其雇主征收应缴费用。
因实行报销制，德国和法国一样可自由选择医院，各级医院都开放门诊。和法国不同的是，由于是基金化管理，德国医保挂钩医院不但有公立的，同样有私立的。
当然，德国同样存在未加入医保体系的私立医院，这些医院收费较高，但医疗条件通常更好。
不论采用国家福利模式，还是公共基金模式，是类似英国的层级医疗、免费就医，还是类似法国的自由就诊、凭证报销，各国医保方案，几乎都存在以下特点：
1.覆盖全体国民的完整、统一的医保制度和医疗体系。在一些国家，医保受益范围甚至包括外籍侨民。虽然某些国家，如法国，存在交费不同、医保规格不同的制度，但不论患者身份、收入、地位如何，只要缴纳某一档费用，就能享受相应医保待遇，从总体上，这仍是一个完整的医保体系，而非“分而治之”。
以全民医保求公平和覆盖，以商业医保或商业诊所求效率和质量。
实行全民医保的国家几乎都不同程度存在运转效率低、排队候诊时间长、医疗设施和治疗方法保守等弊端，这也是力求高覆盖率、绝对社会公平性的全民医保所难以避免的。因此，各国几乎都存在优质优价的商业医保或独立商业诊所，有经济实力又有更高需求的患者可通过这些途径获得更有效率、更高质量的治疗。
2.直接参保费用不高，对贫者优惠大。虽然从本质上而言，所有“福利国家”的医保都是“羊毛出在羊身上”，但不论国家福利还是公共基金，直接向参保人收取的费用都很低，有的甚至全免，不但如此，对低收入、特殊困难者还有更多的优惠，基本原则是“抽肥补瘦”，而不是“有钱有理”。
3.参保后多数医疗费用均无需个人支付。各国国情不同，采取的医保方式各异，但有一点是共同的，即参保后患者大部分医疗项目、多数甚至全部费用即由医保支付。
反观我国即将推出的《城镇居民基本医疗保险制度试点方案》，在这几方面尚有较多不合理之处：
首先，该方案给出的界定是：“城镇职工制度没有覆盖的人群，包括未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的非从业城镇居民和学生儿童；灵活就业人员、进城务工人员等”。这就意味着这个“全民医保方案”实则是“一部分民众”的医保方案。
其次，该方案并未将福利医疗体系和商业医疗体系分离，所有医院都同时扮演着“医疗福利提供者”和“医疗商人”双重角色。如果说前者的功能是体现社会公平，后者的使命是给力所能及者提供更有效率的医疗服务，那么这样的混合体系很可能导致“公平”和“效率”的两头不着调。
还有，参加医保需缴纳相当可观的直接费用，而所换来的却只是极有限的医疗优惠福利。比照被该方案认为已享受医保的城镇职工或农村参加统筹医疗保险人员目前的医疗情况，比照当前医、药的价格行情，可以认定，这样极有限的医疗福利即使是小灾小病也难以应付，碰上严重疾患就更不用说了，这些原本经济情况属于城市人口中较差阶层的患者，恐怕很难指望“医保”能救他们于水火之中。
(三)自保公助型：个人交纳，多寡灵活，国家资助
自保公助型养老保障制度，主要实行于德、美、日等西方工业化国家。它强调养老保险是个人的事，国家只能予以部分资助。
这种模式是在工业化取得一定成效，经济有较雄厚基础的情况下实行的，它源于德国，后来为美国、日本所仿效。其特点是强调养老主要是个人的事，因此应以自保为主，国家予以资助。该模式的保险对象覆盖全体工薪人员，雇员和雇主定期按工资的一定比例向国家社会保险机构交纳保险费，国家在养老保险金的筹措上让税、让利，并在养老保险金入不敷出时，从财政收入中予以弥补。受保对象领取养老金要先参加投保并投保到一定年限，同时要达到法定退休年龄。自保公助型强调效率，将公平放在第二位。由于保险基金来源多元化，所以对国家的依赖程度相对较低，在一定程度上体现了权利与义务对等的原则。但它也存在着入不敷出，财政赤字日益扩大的问题，只是在程度上比福利型养老保险模式要轻一些，因此也面临着改革的问题。
(四)中央公积金型：按期定额交纳，个人账户，因需给付
这一模式在智利及中国香港特别行政区等十几个国家和地区实行，但最为成功的只有新加坡。它的特点是强调自我养老保障，保险资金筹集主要靠雇员和雇主缴纳的保险费，国家一般不拨付资金。雇员和雇主的投保费率比较高，所交保险费记在雇员个人名下，专款专用。雇员退休后养老金的给付取决于退休者在业期间的工资水平，总投保费率和国家保险机构规定的年利息率。强制储蓄型养老保险对国家的依赖程度最低，体现了养老保险的储备功能，有较为稳定的经济保证。但是，由于它过分强调自我养老保障，投保费率过高，加重了个人负担。而且这种模式对每个单位和劳动者分别立账，分别核算，使基金的互助互济成分很小，单位间、职工间养老待遇差别较大。另外这种模式的实施除了要求设计和精确计算供款率和利息率外，更重要的是建立一个将征集、运营和支付老年社会保险基金为一体的事业单位，并保证筹措的资金增值，所以实行难度较大，只能在特定条件下取得一定的成功。
新加坡的中央公积金制度建立于1955年7月，其原始目的在于积累资金，解决人们的急难问题。积累的方式实际上是一种强制性储蓄，所有工人及其雇主都必须按期缴纳中央公积金。这项储蓄款连同储蓄利息，分别记入每个工人的名下，在工人年老、残疾或死亡等不测事故发生时付还给工人或其遗属一次性总付的全部储款和利息。投保人在生病、失业或购置住宅时，可以中途支取部分储款。此外，公积金的缴纳率随经济增长和职工工资水平的提高而调整。
标签：医保论文; nhs论文; 北京医保论文; 社会保障论文; 社会保障资金论文; 中国法国论文; 基本医疗保险论文; 医疗论文;