（陕西省中医医院 710003）
【摘 要】目的：总结国家名老中医药专家、陕西省名中医成冬生主任医师采用辛开苦降法治疗痞证在慢性肝胆疾病（包括慢性病毒性肝炎、代偿期肝炎肝硬化及慢性胆囊炎或胆结石）方面的临床经验。方法：收集成冬生采用辛开苦降法治疗痞证在慢性肝胆疾病方面的临床病例，建立的数据库进行数据挖掘，总结其临床经验。结论：慢性肝胆疾病痞证病机特点是肝脾二脏互为影响，肝郁气滞，湿热内阻，脾胃虚弱，气虚及阳，阳虚寒湿内生，寒热错杂。治疗采用辛开苦降法以和胃降逆，消痞散结，具体用半夏泻心汤加味口服基础上，依据其寒热、虚实及涉及脏腑的不同，分型论治。
【关键词】痞证（慢性肝胆疾病）/中医药疗法；中医师；
【中图分类号】R256.4 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）7-0262-01
成冬生主任医师为享受国务院政府特殊津贴专家，国家名老中医药专家，国家级学术经验继承人导师，陕西省有突出贡献专家，陕西省名中医。笔者跟随成先生对该类患者进行了中医辨证施治研究，为2011年陕西省中医药管理局科技专项课题（课题编号：LC44），目前已完成课题研究内容。
1 理论依据：
痞证病位在心下（即胃脘部），又称心下痞或胃痞，是自觉胃脘痞满不舒，按之濡或硬，不疼痛或轻微疼痛，伴恶心、呕吐等胃气不降及肠鸣下利等脾气不升的一组证候群〔1〕。其病机为邪热内陷，胃气壅滞。辨证有实痞、虚痞及虚实夹杂痞之分〔2〕。多见于慢性胃炎、胃溃疡等消化系统疾病中。
痞证在该类慢性肝胆疾病方面，成先生认为病位在中焦脾胃，与肝胆之疏泄功能有关。病因病机复杂，湿热留恋不去、肝郁气滞是其基本病因，脾胃虚弱、气虚及阳是其内在因素，寒热错杂、虚实互见、脾胃失和、升降失常是基本病机〔3〕。辛开苦降法属于“八法”之“和法”范畴，是将辛温药和苦寒药两种截然不同性味药物配伍使用，达到辛以散结、苦以降气的一种治疗方法。其作用机制促进中焦气机升降，使气血生化有源，脏腑功能正常。张仲景用“半夏泻心汤”及其类方治疗痞证，开创了辛开苦降法的先河。以苦辛并用调其升降，寒热同用和其阴阳，补泻兼施调其虚实，正是治疗慢性肝病痞证的绝妙之处〔4〕。其中辛味善行能散，开散宣通，以助脾气升清，苦味降泄，沉降通泄，下气燥湿，以助胃气下降，两者合用，开散之中寓有通泄，通泄之中亦寓开散，从而使清阳上升，浊阴下降。其次寒热并用，热可散寒，寒可清热，又辛温散寒无动阴之弊，苦寒清热无碍阳之害。在此基础上加甘味之品，有利于恢复其受伤的脾胃之气，可助脾胃之气运转舒展。如此胃气得充，脾运得健，则升降复常，气机通畅，痞结自消。
2 临床经验
成先生采用辛开苦降法治疗痞证在慢性肝胆疾病方面的具体病种包括慢性病毒性肝炎、代偿期肝炎肝硬化及慢性胆囊炎或胆结石，主要症状胃脘痞满，嗳气，呕恶或吞酸，口干口苦，纳食减少，大便不调，身困乏力，舌质淡红体胖苔腻，脉细弦。主要病机寒热错杂，脾胃失和。治则寒热并用，辛开苦降，攻补兼施。治法和胃降逆，消痞散结。基础方药半夏泻心汤加味，具体组成是半夏15g，黄芩10g，黄连6g，干姜10g，党参10g，厚朴15g，生苡米30g，藿香15g，沉香曲15g，鸡内金15g，乌贼骨15g，生姜10g，大枣3枚，炙甘草6g。每日一剂，水煎服。在临床具体辨证施治中，依据其寒热、虚实及涉及脏腑的不同，辨证又分为以脾胃湿热、脾胃寒湿、胆胃郁热、肝热脾寒、兼饮食停滞、脾胃虚弱、胃阴亏虚、兼营卫不和为主八种证型。
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3 典型病例
3.1 董某，女，42岁，农民。患者有“慢性乙型肝炎”病史10年余，肝功能正常，乙肝系列：HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性，自觉无明显不适感，曾在当地医院坚持服清热利湿解毒之中药（具体不详）治疗1年，复查结果同前而停止治疗。之后间断服清热解毒类中药治疗。近半年来出现胃脘痞满，饭后明显，伴见嗳气吞酸，身困乏力，口干口苦不欲饮，纳食减少，大便不爽。于2013年5月25日求治于老师。症见胃脘痞满，午后、餐后加重，伴嗳气吞酸，恶心未吐，口干口苦不欲饮，胃脘畏寒喜暖，纳差，大便溏薄，日2-3次，无腹痛、里急后重及脓血等。查舌质淡红体胖苔白腻，脉沉细弦。检查肝功能：ALT178u/L，AST147u/L，A/G=39/32，余指标均正常；乙肝系列同前；腹部B超提示：肝光点增多。中医诊断：痞证；辨证属寒热错杂，脾胃失和，以脾胃寒湿证为主。西医诊断：病毒性肝炎（乙型）：慢性（中度）。治则：辛开苦降，寒热并用，和胃消痞。治法：寒热并用，和胃消痞，以温中散寒为主。方药：半夏泻心汤加味（清半夏15g，黄芩10g，黄连3g，干姜15g，党参15g，厚朴15g，生苡米30g，藿香15g，沉香曲15g，鸡内金15g，乌贼骨30g，吴茱萸6g，砂仁6g、炒白术30g，焦三仙各10g生姜10g，大枣3枚，炙甘草6g），7剂后复诊，胃脘痞满明显减轻，嗳气恶心缓解，身困乏力好转，纳食增加，仍大便溏薄，日2次，舌质淡红体胖苔白，脉沉细弦。继续在上方基础上，加肉豆蔻10g、莲子10g以涩肠止泻。服用14剂后，恶心嗳气消失，大便正常，饭后偶有胃脘痞满不适，身困乏力，以后继续健脾益气，理气消胀用枳朴六君子汤、半夏泻心汤加味交替巩固治疗3月，诸症消失，复查肝功能正常，乙肝系列同前，随访一年未复发。
3.2 马某，女，58岁，农民，初诊时间：2013年10月15日。自诉5年前进食油腻之品后出现胃脘痞满，伴右胁胀痛，放射到后背部，恶心呕吐，吐出为胃内容物，口干口苦，纳食减少，曾去当地医院诊断为“急性胆囊炎”，给予“抗感染及对症支持（具体用药不详）”等治疗10天后，症状消失。之后偶有胃脘痞满不适，伴右胁不适，未引起重视。近1年来时有胃脘痞满不适，复查“B超提示：胆囊炎并胆石症”。间断口服“消炎利胆片”治疗，初期有效，近日无明显疗效而来就诊。症见胃脘痞满灼热，进食油腻之品加重，伴右胁胀痛不适，口干口苦，嗳气恶心未吐，身困乏力，纳食减少，大便秘结，2-3日1行，夜寐多梦。察其舌质淡红舌苔黄腻，脉细弦数。检查“肝功能、血常规：均正常；腹部B超：胆囊炎，胆囊结石”。中医诊断：痞证，辨证属寒热错杂，脾胃失和，以脾胃湿热为主证。西医诊断：慢性胆囊炎，胆囊结石。治则治法：寒热并用，和胃消痞，以清热为主。方药：半夏泻心汤加味（清半夏15g，黄芩10g，黄连10g，干姜10g，党参10g，厚朴15g，生苡米30g，藿香15g，沉香曲15g，鸡内金15g，乌贼骨30g，蒲公英30g，金钱草30g，海金沙15g，酒大黄6g，生姜10g，大枣3枚，炙甘草6g），7剂后复诊，嗳气恶心消失，胃脘痞满好转，右胁胀痛缓解，纳食增加，大便偏干，1-2日1行，舌质淡红苔黄，脉细弦。继续在上方基础上，加焦三仙各15g、枳实10g以消食降浊通便。服上方剂14剂后，诸症基本消失，偶有胃脘痞满不适，继续上方加减治疗1月后，病情稳定，诸症消失。
参考文献：
[1]成冬生，高风琴，薛敬东，等.痞证探析[J].陕西中医，1998,19（4）：159-161.
[2]曹培谦，冀爱英.冀爱英教授治疗胃痞经验[J].亚太传统医药，2010,6（4）：27-28.
[3]何黎明.慢性肝病痞证辨治浅谈[J].新中医，2008,40（7）：102. 5.
[4]黄勤，刘少晶.浅析辛开苦降法治痞[J].河南中医，2008,28（11）：15-17.
指导：
成冬生*
基金项目：
陕西省中医药管理局2011年-2013年立项课题（课题编号：LC44）
论文作者:高风琴,杨跃青,董璐,成冬生
论文发表刊物:《河南中医》2015年7月供稿
论文发表时间:2015/10/22
标签：寒热论文; 脾胃论文; 半夏论文; 加味论文; 泻心汤论文; 肝胆论文; 陕西省论文; 《河南中医》2015年7月供稿论文;