黑龙江省牡丹江市肿瘤医院 放疗一科 邮编157000
摘要：目的：观察放疗后食管癌复发的疗效和不良反应。方法：2016年11月至2017年7月，我院共收治放疗后复发食管癌患者32例。全身放疗24例，三维适形放疗8例。中位剂量为64Gy，放疗3例，化疗联合治疗，TP方案，内镜下局部扩张4例，观察其治疗效果及不良反应。结果：所有患者短期有效率为62.5％，放射性食管炎发生率为68.8％，放射性肺炎发生率为46.9％，骨髓抑制发生率为65.6％。随访至2017年12月，共有4例患者死亡（12.5％）。结论：放射治疗是放疗后复发和再治疗食管癌的较好方法。建议使用3DCRT或IMRT技术。但是放疗和化疗的副作用会明显增加。
食管癌是指由食管腺上皮或鳞状上皮增生形成的恶性肿瘤，在下咽和食管胃交界处，是最常见的消化道肿瘤。流行病学研究表明，世界上食管癌的发病位于每个肿瘤的前8位，死亡率为6;中国食管癌发病率位居第6，死亡率第四，中国食管癌死亡率居世界第一位，严重威胁着人们的身体健康和疾病。放射治疗是食管癌的重要治疗手段，放疗后局部复发率高达80％以上，导致治疗失败。复发提示肿瘤恶性程度高，侵袭性强，放化疗耐药性强，预后差。一旦复发，5年生存率0?11％。［1］复发再治疗是一个比较困难的临床问题。本研究分析总结了食管癌放疗后局部复发食管放疗的近期疗效和副作用，现报道如下。
1数据和方法
1. 1一般资料
随机选取2010年11月至2012年12月期间放疗后食管癌复发患者97例，随机分为治疗组（48例三维适形放疗联合化疗组）和对照组（三维适形放疗组） 49例。
1.2纳入标准
所有患者在首次放射治疗后复发; KPS评分超过70分;一般情况是可以接受的;复发结果经影像学检查和病理证实;食管钡餐或CT检查证实食管穿孔或穿孔征象;无明确的食管转移;拒绝手术或手术禁忌症。所有患者在实验前签署知情同意书。
1.3治疗
1.3.1单纯再程放疗组
采用三维适形放疗。总体肿瘤体积（GTV）为CT图像上食管壁厚度> 0.5cm的区域。临床指标体积（CTV）在GTV外侧及周围0.5cm，上下端向外扩大2.0cm;计划目标数量（计划目标体积PTV）为CTV左右外侧0.5cm，上下外侧1.0cm。医师根据放疗的处方制定治疗方案。处方剂量50Gy，单次剂量2Gy，1次/ d，5次/周。要求PTV体积的95％接受处方剂量照射> 100％，全肺V20≤25％，V30≤18％，平均心脏剂量≤30Gy。复发时间<12个月，最大脊髓剂量<20Gy，复发时间≥12个月，最大脊髓剂量<40Gy。主治放疗医师对治疗方案进行了复核验证，并开始治疗。所有患者均顺利完成放疗。［2］
1.3.2化疗联合放疗组
紫杉醇+顺铂方案在放疗的第一天开始化疗。紫杉醇（PTX，海南中化联合制药股份有限公司，生产批号20060420）50mg / m2，静脉注射生理盐水500mL，d1，d8，常规预处理及全心电图;顺铂（DDP，Pharmaceutical Co.，Ltd.，生产批号1A1A0712048A）20mg / m2，静脉注射生理盐水500mL，d1?d3;每3到4周进行一次循环。化疗2个周期同时进行放疗，并支持呕吐，保肝和对症治疗的辅助措施。放疗结束后继续进行原有的两个化疗周期，化疗药物用量和剂量不变。同单纯放疗组放疗。
1.3结果评价标准
将世界卫生组织1979年提出的食管癌放疗短期疗效评价标准作为近期疗效的评价标准，分为完全缓解（CR），部分缓解（PR），稳定期（SD） ）和进展），计算CR + PR（RR）的有效率。不良反应采用1992年美国放射肿瘤学组RTOG急性放射损伤分级标准，分为0?4分
1.4统计方法
采用SPSS 16.0对分组资料进行统计分析，数据比较采用χ2检验或非参数检验。用直接法计算相对存活率。测试水平α= 0.05。
2结果
2.1疗效和放疗反应
所有患者都完成放疗的整个过程，放疗尚未中断。完全缓解8例，部分缓解12例，稳定9例，进展3例，短期疗效有效率62.5％，无效率为37.5％。放射性食管炎发生率为68.8％，其中1?2级15例（46.9％），3级7例（21.9％）;放射性肺炎发生率为46.9％，其中1?2级10例（31.3％），5例（15.6％）3级，骨髓抑制发生率为65.6％，其中1?2级18例（56.3％），3?4级3例（9.4％），
32例患者放疗后复发再程放疗急性放射反应
2.2死亡的情况
随访至2014年12月，随访率为100％。死亡4例（12.5％）：颅内出血脑转移死亡1例; 1例患者因食道气管瘘口接受鼻饲，2个月因呼吸衰竭导致呼吸衰竭死亡。 1例支架植入术后食管气管瘘，3周突发大出血死亡。
3讨论
放射治疗是食管癌患者的主要治疗方法，但初次放疗后约88.9％的患者会复发甚至出现远端转移。对于放疗后复发的患者，进行普通手术或再放疗。通过CT模拟和重建三维适形辐射。该技术可以更准确地显示肿瘤的范围和邻近器官的位置，使目标位置更准确，减少对周围器官的损伤。大量的研究表明，采用三维适形放疗对放疗后食管癌复发疗效较好，且早期并发症发生率低。另外，化疗药物可以抑制肿瘤细胞的增殖和修复，增加肿瘤细胞对放疗的敏感性。因此近年来开始对食管癌患者进行三维适形放疗联合化疗的治疗。［3］
本研究也希望比较三维适形放射治疗联合化疗和单纯三维适形放疗对治疗食管癌术后复发的近期缓解率，3年生存率和不良反应，为今后食管癌化疗的临床工作复发尤其是那些失去手术机会的病人提供更合理的治疗。但研究发现两组近期缓解率无显着性差异（P> 0.05）。虽然治疗组第一，二，三年生存率略高于对照组，但差异无统计学意义（P> 0.05）。三维适形放疗联合化疗组的不良反应明显高于单纯三维适形放疗组（P <0.05）。因此，虽然对于食管癌放疗后复发患者的复发，治疗是一种有效的治疗手段，但相比简单的三维适形放疗毒性明显增加，应该慎重选择。［4］
不良反应中，三维适形放疗联合化疗组患者高于单纯三维适形放疗患者。考虑可能是由于放疗引起的组织纤维化，导致癌组织化疗敏感性下降，而化疗药物的副作用明显，特别是骨髓抑制。放疗，即使适形放疗也难以避免并发症的发生。研究发现，适形放疗增加了食管组织，特别是在低剂量照射范围的肺和食管部分，因此，放射性肺炎和食管炎的发病率增加。
综上所述，食管癌放疗后复发和再治疗，虽然手术效果较好，但手术并不是所有患者放疗是较好的方法，建议使用3DCRT或IMRT技术，并重新放疗联合化疗有毒副作用明显增加，应加倍小心。
参考文献
［ 1］ 王文凭，陈龙奇． 食管癌外科治疗的现状与展望［J］ ． 中国胸心血 管外科临床杂志，2015， 18( 1) :58 －65．
［ 2］ 殷蔚伯，谷铣之． 肿瘤放射治疗学［M］． 4 版． 北京: 中国协和医科 大学出版社，2016:617．
［ 3］ 谷铣之，殷蔚伯，余子豪，等． 肿瘤放射治疗学［M］． 4 版． 北京: 中国协和医科大学出版社，2016:546．
［ 4］ 张泉，刘欣，韩济华． 三维适形放疗治疗食管癌放疗后复发42 例 疗效观察［ J］ ． 山东医药，2017， 47( 34) :85 －86．
论文作者:李洋
论文发表刊物:《医师在线》2017年12月上第23期
论文发表时间:2018/3/12
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