灵川县人民医院，药剂科，541299
秦子安
【摘要】目的：探讨临床药师开展个休化药学监护的方法与作用。方法：临床药师参与一例高血压脑出血合并肺脓肿患者物治疗的全过程，临床药师参与用药方案的制定对临床用药提出合理的药学建议。结果：在医师和临床药师的协作下，患者病情及时得到控制，同时降低了不良反应发生的风险，最终病情好转出院。结论：临床药师应多与医师沟通，积极参与临床药物治疗、开展药学监护，在促进临床用药合理性、安全性方面发挥应有的作用。
【关键词】 高血压；脑出血；肺脓肿：临床药师；药学监护；合理用药
脑出血(intracerebral hemorrhage)是指原发性非外伤性脑实质内出血，中老年患者，特别是有高血压患者在活动中或情绪激动时易急性起病。脑出血(intracerebral hemorrhage)在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第2位。在中国，脑出血患者约占住院脑卒中患者的 18.8％一47.6％[1]。肺脓肿（lung abscess） 是由多种病原菌引起的肺组织化脓性感染。肺部感染是脑出血患者常见的严重并发症，也是死亡的原因之一。
1．病例概况
患者，秦德祥，男，71岁，突发头昏头痛，左侧肢体乏力，无法行走，神志模糊，GCS评分（E4V4M5），精神欠佳，言语欠清。双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射迟钝。头颅CT检查示：右侧基底节脑出血，出血量约20ml， BP164/90mmHg。既往自认体健，否认有高血压、糖尿病、心脏病史，无外伤及输血史，无药物过敏史，未监测血压，未服降压药。
初步诊断：
1.高血压脑出血 右侧基底节脑出血
2.高血压病2级 很高危组
入院后第3天，患者病情有所加重，神志模糊，言语不清，时有咳嗽、咳痰，头晕、头痛及左侧肢体乏力存在，复查头颅CT示：右侧基底节脑出血，颅内血肿较前有所增多，查胸部CT：胸部正位片可见右肺上叶均匀实变合并叶间裂向下移位，结合临床及多科会后认为肺部脓肿形成。
2．主要治疗经过与药学监护
患者住院后予吸氧、心电监护监测生命征，止血、脱水降颅压、护胃、营养支持等及硝苯地平降压治疗。住院期间检查出肺部脓肿先后给予头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星二朕；头孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星二联抗感染治疗，氨溴索、氨茶碱改善呼吸道阻塞状况。经积极治疗，患者病情好转出院。
2.1 药学监护点1：止血药的使用
患者高血压脑出血，出于止血目的，医生给予氨甲环酸1.0g,每日2次，静脉滴注及白眉蛇血凝酶2ku, 每日2次，肌肉注射。临床药师就此与医生交流意见：止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险[2]，患者凝血五项：凝血酶原时间（凝固法） 11.50Sec活动度 94.60%，国际标准化比值(PT) 0.97，部分凝血酶原时间（凝固法） 30.20Sec，凝血酶时间（凝固法） 15.50Sec，凝血功能正常，建议谨慎使用止血药、或及早停用止血药。主管医生出于对出血的担心，坚持使用止血药，使用3天后停用。
2.2药学监护点2：肺部脓肿抗感染药物的选择、使用及不良反应监测与预防
患者入院后第3天，查体：T38.8℃，P95次/分，R21次/分，BP130/78mmHg，神志模糊，精神差，言语不清，病情加重。查血常规及超敏C：白细胞 16.70×10^9/L、中性细胞比率 86.30%、超敏C反应蛋白 185.6mg/L，经肺部CT检查及多科会诊确诊肺脓肿形成。
肺脓肿常见病原菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌及厌氧菌（主要为口腔厌氧菌）等，急性肺脓肿的病因多为革兰阴性菌感染[3]。治疗原则，在病原菌未明确前应选用能覆盖上述细菌的抗需氧菌和抗厌氧菌药物。明确病原菌后，根据药敏试验结果结合临床治疗反应调整用药[4]。
临床药师与医生讨论后共同制定肺脓肿首次治疗方案（经验性）：头孢哌酮/舒巴坦4.0g,每日2次，静脉滴注、阿米卡星0.4g, 每日1次，静脉滴注，二朕抗感染治疗。用药后患者体温逐渐下降，用药后第3天体温降至正常。
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患者入院后第5天，痰培养结果：肺炎克雷伯菌，头孢哌酮/舒巴坦(舒普深)、阿米卡星等敏感，与首次治疗方案相符且治疗有效，患者体温正常，病情平稳，不必调整用药方案，也证明初始治疗方案的合理性。
依据指南肺脓肿抗菌药物总疗程6～10 周，阿米卡星由于其毒、副作用的限制,使用疗程不能超过10天，使用9天后，临床药师建议医生停用阿米卡星更换为左氧氟沙星（药敏依据）。
用药期间，临床药师对药物不良反应进行监测并提出预防意见：
阿米卡星属氨基糖苷类具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，监测肾功能（尿常规、血尿素氮、血肌酐），严密观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症状，一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药。
头孢哌酮有甲硫四氮唑侧链，可导致低凝血酶原血症或出血，监测凝血功能，注意观察是否有出血倾向，必要补充维生素K。
左氧氟沙星属喹诺酮类，本类药物偶可引起抽搐、癫痫、意识改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生，该患者为脑出血病人，须特别关注，监测肾功能，严密观察，必要时停药及给予抗癫痫药。
患者住院25天后，病情较前明显好转，头颅CT示脑内血肿吸收好转，尿素 7.7mmol/L，肌酐 44umol/L，尿常规各项数值基本正常，肾功能正常。
病人要求出院，肺脓肿治疗疗程未足，白细胞 11.40×10^9/L，中性细胞比率 86.50%，胸部CT示：肺部感染，左肺脓肿仍存在，T36.8℃，P85次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，病情稳定，嘱出院后继续治疗。
3．讨论
高血压脑出血治疗的首要原则是降低颅内压，保持安静，稳定血压，防止继续出血，对于止血药的使用临床存在争议。白眉蛇血凝酶、氨甲环酸等止血药对脑出血疗效不确定，由于其增加了迟发脑缺血及其他血栓事件的危险，总体上并不能改善患者的预后[2]。国家处方集亦不作常规推荐：止血药一般不用，若有凝血功能障碍，可应用，但时间不超过1周[5]。该患者凝血功能正常，使用止血药的意义不大，临床药师建议“谨慎使用止血药、或及早停用止血药”防止血栓事件发生。
肺部感染控制是脑出血等长期卧床病人治疗的另一个难点，该例患者合并肺脓肿治疗难度增大，抗感染治疗不及时或不彻底,将危及患者生命或留下后遗症[6]。抗感染药物治疗的准确性对及早稳定病情、缩短总的用药疗程具有重要意义。结合病史、影像学特点、室验室检查数据和体征、症状，初步判断革兰阴性菌感染可能性大，依据最新相关指南，临床药师与医生共同制定初始治疗方案，使感染得到及时控制，稳定了病情。
高血压脑出血合并肺部感染患者恢复时间较长，随着住院及用药时间的延长，药物不良反应发生的机率会越来越大，如何避免药物不良反应发生是临床药物治疗的难题。临床药师的参与，对药物不良反应进行监测并提出预防意见，对避免或减轻不良反应起到了很好的作用。该例患者住院期间未出现肾功能损害、听力、视力损害、出血、癫痫等不良反应，最终病人病情好转、安全出院。
临床药师应多与医师沟通，积极参与临床药物治疗、开展药学监护，在促进临床用药合理性、安全性方面发挥应有的作用。
参考文献
[1] 王文娟，刘艳芳，赵性泉. 脑出血治疗指南［J］. 中国卒中杂志，2006，1 ﹙12﹚：888 ?899.
[2] 中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国脑出血诊治指南(2014)［J］. 中华神经科杂志，2015，48(6)：46-257．
[3]李成良. 急性肺脓肿100例临床分析. 中国社区医师. 2014. (16): 12-12,14.
[4]钟南山等. 抗菌药物应用指导原则（2015年版），国卫办医发[2015]43号附件。
[5] 中国国家处方集.化学药品与生物制品卷/《中国国家处方集》编委会编写.一北京:人民军医出版社， 2010.1 ISBN 978-7-5091-3056-8
[6]云筠筠. 临床药师参与1例脑出血伴中枢神经系统感染病例治疗分析 ,2012.
论文作者:秦子安
论文发表刊物:《医师在线》2017年5月上第9期
论文发表时间:2017/6/28
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