重庆市新桥医院耳鼻咽喉科 648800
【摘要】气管切开术已由单纯解除上呼吸道梗阻的急救办法逐渐成为抢救各种危重患者的重要手段。气管切开后的气道管理是术后保持呼吸道通畅，预防肺部感染的关键。合理的气道湿化可起到湿润气道、稀释痰液的作用，使痰液易于排出，以保障呼吸道通畅和预防肺部并发症等。现将近年来有关气道湿化方法、湿化液的选择方面的理论、方法总结如下。
【关键词】气管切开术；气道湿化；湿化方法；湿化液；人工／护理
1湿化方式的选择
1．1 套管外口的敷料湿化常规在气管套管口覆盖2层无菌盐水纱布，按时更换，痰液污染后及时更换，保持无菌，既可以保持有效的呼吸道湿润，又可防止空气中的灰尘进入呼吸道而继发肺部感染,一般认为单纯使用此传统方法不能使气道充分湿化。
1．2 气管内直接给药方式
1．2．1 间歇给药方式湿化液配置好后,每隔0．5-l h向患者气管内壁缓慢注入1次，每次3～5ml，在吸痰前后也同样进行滴注，或者根据患者痰液的黏稠度来调节滴入的间隔时间及滴入量,滴注应在吸气时为宜。滴入药物可诱发患者咳嗽，有利于痰液的咳出。黄德斌等[3]对人工气道湿化效果的Meta分析也显示，传统的间断气道湿化产生肺部感染、痰阻、气道黏膜出血、刺激性咳嗽4个方面均较持续气道湿化组高。
1．2．2智能输液控制器湿化法张红等[4]将0．45％氯化钠液100ml(50ml生理盐水+50ml注射用水)连接一次性输液器，同静脉输液法排气后，将输液器安装在智能输液控制器卡槽内，然后将卡槽下部的输液管平整绕在智能输液控制器的加温器上，剪去输液器的头皮针针头，头皮针软管插入气管导管内l5～18 cm后固定，设定加温档(温度设定在32～35℃)及湿化速度，通常设定至3～8ml／h(根据患者呼吸道分泌物的黏稠度及量随时调整速度)一般不超过1OmL／h。
1．2．3微量泵湿化法①输液泵湿化法：按输液器湿化法排好气后，置于输液泵中，持续点滴，一般为4滴／min(可根据患者痰液黏稠度适当增减)。②注射泵湿化法：用针筒抽取湿化液50 ml装于微泵上，延长管一端与针筒乳头相连，另一端接输液针，调节适当的滴速，置入气管套管内，进行持续湿化。持续气道湿化不引起呛咳或刺激性咳嗽，符合人体气道湿化的要求，可根据痰液的黏稠度随时调节滴入速度。采用微量泵控制持续恒速湿化气道，能将湿化液稳定、缓慢、持续地注入呼吸道、达到有效地湿化气道的目的。其操作简便、取材方便，有利于减少气管切开并发症，减少患者低氧血症的发生，缩短拔管时间，减轻患者痛苦，该方法同时解决了输液器持续给药湿化法的缺陷。
1．3 雾化式湿化法
1．3．1 超声雾化吸人法将雾化液加入超声雾化器的雾化罐中，管道另一头接雾化面罩置于患者气管套管处进行雾化。通常每4—6小时1次，20min／次，对于缺氧患者采用小雾量、短时间、间歇雾化法，即每隔2小时雾化吸入l0 min。其特点是雾滴分子较大，易于黏附在气道壁上，使气道深部雾化效果降低，烟雾进入呼吸道后，需要吸气帮助完成，雾化器使用后必须消毒后才能给另一患者使用，对于严重缺氧患者不能适用。
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1．3．2氧动力雾化吸入法氧动力雾化吸入是以高压纯氧为动力气源，氧流量为6～8 L／min，使药形成雾状，气雾粒表面携带很多氧，推动雾化颗粒进入气道深部，从而达道湿化气道、稀释痰液、抗感染、减轻水肿、改善通气功能的目的。氧动力雾化的同时给氧，使气体有效地通过痉挛、狭窄的气管，直接送入肺泡，提高氧的有效弥散及肺泡血流的氧合效力。氧动力雾化器结构简单，操作方便,需将配好的药液加入雾化器内，接通氧气，调节氧流量即可进行治疗。
1．4 人工鼻人工鼻又称温-湿交换过滤器(hleatand moisture exchanger，HME)，是一个轻巧而柔软的20cm长的接管，由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的过滤装置，它能模拟鼻的功能，将呼出气中的热和水汽收集并保留下来，以温热和湿化吸入的气体，吸气时气体经过人工鼻，热量和水分被带入气道内，保证气道获得有效、适当的湿化。同时，它对细菌有一定的过滤作用，能降低管路被细菌污染的危险性。人工鼻作为被动型湿热交换器，模拟人体解剖湿化系统的机制，具有适度湿化、有效加温和滤过功能，从而维持了呼吸道黏液-纤毛系统的正常生理功能，保持了呼吸道内恒定的温度和湿度，广泛适用于建立人工气道的患者。
1．5呼吸机自动加温湿化器 呼吸机自动加温湿化即“主动湿化”，是指患者吸入的全部气体都是通过湿化器湿化的，主要应用于人工气道机械通气患者。其温度可以调节、监控，湿化效果好，但在使用过程中应警惕加温器失灵导致水温骤升引起呼吸道烫伤，还应防止管路内冷凝水的生成流入下呼吸道可并发呼吸机相关性肺炎。
2湿化液的选择
2．1 0.9%氯化钠溶液、0.45%氯化钠溶液、1.5%碳酸氢钠溶液近年来，国内外的研究证明O．9%氯化钠进入呼吸道后随着呼吸时水分的蒸发，氯化钠的浓度会逐渐增高，在气道内形成高渗环境，导致痰液脱水变稠而不易咳出，甚至形成痰痂、痰栓，使呼吸道防御功能减弱.肺部感染随气道湿化程度的降低而升高。
2．2灭菌注射用水灭菌注射用水，因属低渗液体，其稀释痰液能力较强，稀释后便于痰液吸出。灭菌注射用水不含溶质，水分蒸发后不影响呼吸道渗透压，有利于维持黏膜表面上皮细胞的完整性与防御功能。
2．3 盐酸氨溴索盐酸氨溴索是一种黏液溶解性祛痰药，能促进肺表面活性物质的分泌及气道液体分泌，促进黏液溶解，显著降低痰黏度，增强支气管黏膜纤毛运动，促进痰液排出，改善通气功能，且毒性小，耐受性好。
2．4 药物湿化液气道湿化传统方法常选用0.9%氯化钠溶液+庆大霉素+糜蛋白酶+地塞米松作为药物湿化液，目前气道内给药的常规剂量较小，不足以起到杀菌作用，甚至可引起细菌耐药性，如革兰阳性球菌的感染率增加，尤其以耐甲氧西林金葡菌和假丝酵母菌为甚，因此，整体而论不具优势。
3湿化液的温度、量、速度和湿度的选择
3．1湿化液的温度湿化液吸入人工气道的温度应保持在32～35℃。
3．2湿化液的量及速度要根据患者的具体情况随时调整，痰液黏稠度是衡量湿化的可靠指标。有文献将痰液粘稠度分为三度；I度：(稀痰)，吸痰时吸痰管内壁无痰液滞留，吸痰后痰如米汤或白色泡沫样，量多；II度(中度粘痰)，痰液粘稠呈糊状，吸痰后有少量痰液在吸痰管内壁上滞留．但反复冲洗方可冲洗干净；III度(重度粘痰)，痰粘稠，常呈黄色或有血痂，吸痰时吸痰管内壁上滞留有大量痰液不能吸净。根据此分度，湿化液用量，I度：每次2 ml，间隔2～3 h；II度：每次2～4 ml，间隔1h；III度：每次4～8ml，间隔0.5h。
3．3人体呼吸道相对湿度为95％～100％，是黏膜纤毛正常活动的必要条件。故对于气管切开的患者应增加病房湿度使用空气湿化器，或通过经常拖地、地面洒水等方法，保持病房相对湿度在60％一70％，同时室温保持在20—22℃。一般认为机械通气期间吸入的气体温度应保持在32—35℃相对湿度为100％，绝对湿度在30～35 mg／L是安全的。
4湿化效果评价
正常成人经气道蒸发的水分约为250m1／天，应根据湿化效果来决定个体的湿化量，对于湿化效果的评价应根据患者的自觉症状和可监测的指标变化来进行判定，同时应把这些症状和监测指标的变化与病情相结合，以达到最佳湿化效果。
5结语
总之，充分气道湿化是保持气管切开术后呼吸道通畅，防止肺部感染的关键。现用的湿化方法较多，各有优缺点，只有根据患者的不同情况有针对性地进行有效的湿化,才能够保证人工气道的通畅，从而减少各种并发症的发生，提高患者的生活质量。
参考文献：
[1]许建芬.两种气道湿化方法对气管切开术后病人的影响[J].护理实践与研究,2012，9(2)：14-15．
[2]李英涛．两种气道湿化方法效果评价和分析[J]．中国医药科学，2012,2,(23)：68-69．
[3]黄德斌，陈务贤，宁传艺. 国内持续气道湿化对人工气道湿化效果的Meta分析[J].护理研究,2010,24(6):1603-1605.
论文作者:王莉
论文发表刊物:《医师在线》2015年12月
论文发表时间:2016/4/8
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