胡凤
（四川大学华西妇女儿童医院妇科 四川成都 610041）
【摘要】目的：探讨子宫肌壁间妊娠治疗方法及相关护理措施。方法：对1例子宫肌壁间妊娠患者进行了药物保守治疗(甲氨蝶呤即MTX深部肌肉注射)和手术了解子宫内外及病灶情况，并最终安全清除病灶。结果：经过药物治疗、手术治疗及综合护理后，病灶清除，病情好转出院，HCG值逐渐下降直至正常。结论：因子宫肌壁间妊娠潜在危险大，治疗期间严密观察患者病情变化以及可能出现的相关并发症；用药前充分了解药物的机制与不良反应，做好用药前的健康教育，用药中加强巡视，确保用药安全；做好术前准备工作及术后病情观察；由于鉴别诊断困难，诊疗方案复杂，治疗时间长，因此加强对患者的心理护理，与患者及家属良好沟通等来增加患者信息积极配合治疗。
【关键词】子宫肌壁间妊娠；误诊；护理
【中图分类号】R473.71 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2015）11-0165-02
子宫肌壁间妊娠（intramural pregnancy,IP）是指受精卵在子宫壁肌层着床。妊娠囊被子宫肌层包围，与子宫腔及输卵管腔均不相通[1]，是一种少见的异位妊娠，其发生率约为1/3万[2]。该病病因尚不明确，一般认为与（1）既往有多次宫腔操作史（2）子宫浆膜炎症（3）妊娠合并子宫腺肌病（4）人工受精及胚胎移植过程中误将胚胎植入子宫肌层内[3-4]等因素有关。本病早期诊断困难，患者症状不典型，在停经早期可无明显症状，部分患者仅表现为少量阴道流血，常被误诊为肌壁间子宫肌瘤、宫角妊娠、流产、绒癌等。我院于2015年1月30日收治一例子宫肌壁间妊娠的患者，现将护理体会总结如下。
1.病例介绍
患者，25岁，因“停经98天，外院清宫术后44天，腰胀1天”入院。患者于停经40天自测尿HCG弱阳性证实妊娠，到当地医院行B超检查未见孕囊。停经53天患者无明显诱因出现无痛性阴道出血，约150ml，有血凝块，当地医院行清宫术，术后刮出组织未送病检。术后一个月B超检查提示右侧宫角部混合性团块及子宫回声异常，建议转上级医院治疗，遂2015年1月30日于我院就诊。我院B超示右侧肌壁间查见大小约4.8×3.2×4.0cm的稍强回声，血HCG43840.1Miu/ml。急诊以滋养细胞疾病？宫角妊娠？子宫肌壁间妊娠？收入院。于2015年2月2日在全麻下行“腹腔镜下探查术”。因子宫病灶无明显界限，且血供丰富，经家属同意暂不手术，予药物保守治疗，予MTX50mg肌注隔日一次（共5针），四氢叶酸钙6mg肌注解毒隔日一次(共5针)，并联合米非司酮杀胚治疗，继续口服宫外孕1号方（炒蒲黄15g；五灵脂15g；槐花15g；白芨9g；红藤24g；蜈蚣1～2条另包研粉冲服；罂粟壳7天一疗程）辅助治疗。由于血HCG下降不明显再次予MTX20mg肌注每日一次，连续治疗5天。因药物保守治疗效果欠佳，HCG下降不理想，于2015年3月10日行宫腔镜探查术，术中未见正常宫底、宫角，宫底右侧近宫角处见一0.7cm大小裂口，小、深，未能探清其内情况，且术中B超提示病灶区域血流丰富，宫腔镜无法切除病灶，术中冰冻提示为少许子宫内膜间质。于2015年3月16日行经腹子宫病灶切除术+子宫整形术+左卵巢囊肿剥除术+左卵巢修补术+肠粘连松解术，术中冰冻查见胎盘绒毛，病理检查证实送检标本为坏死胎盘组织，手术顺利，术后生命体征平稳，头孢西丁48小时预防感染。术后2d患者无特殊，切口愈合良好，查HCG1171.2miu/ml，予出院。出院后每周查HCG，一周后降至正常，具体见表1和表2。
表1 住院期间HCG监测结果
表2 出院后HCG监测结果
2.护理
2.1 心理护理
做好心理护理，加强健康指导：患者因在外院治疗未成功,顾及该病的危险性及治疗的困难性,且住院治疗时间长，针对这一情况,我们安慰鼓励患者,对其进行健康教育,详细介绍治疗方案,方法,作用效果,原理以及本病的特征,注意事项,药物可能出现的反应等。以减轻患者及家属的心理负担及压力。由于患者年轻未生育，坚决要保住子宫，但保宫过程中存在大出血危险，因此患者的心理负担较重，有焦虑和恐惧和紧张等心理问题，在保护患者隐私，尊重患者前提下，以热情、亲切、和蔼的态度与患者交流，倾听患者的诉说，及时解答提出的问题。加强相关疾病知识的介绍及做好健康指导，加强护患之间的沟通交流，使患者以最佳状态接受治疗。
2.2 一般护理
因患者鉴别诊断困难，住院期间前后行了腹腔镜探查术、宫腔镜检查术及经腹子宫病灶切除术+子宫整形术+左卵巢囊肿剥除术+左卵巢修补术+肠粘连松解术。积极完善术前常规检查，无手术禁忌症；完善各项术前准备并向患者及家属介绍手术方案，解释每次手术的意义和必要性，关心、鼓励患者增强患者信心，注意保护患者的隐私，加强心理护理。3次手术均顺利，术后生命体征均平稳，无发烧、无咳嗽咳痰、恶心、呕吐、心悸、腹痛、腹胀、阴道出血等症状，切口对合整齐，愈合良好。
2.3 用药护理
2.3.1该患者住院期间采用了MTX（甲氨蝶呤）和米非司酮进行药物保守治疗，MTX是抗叶酸及抗代谢药物,具有很强的免疫抑制作用,可干扰DNA合成,抑制滋养叶细胞增殖并导致其死亡,从而使胚胎停止发育。米非司酮为抗孕酮药物,主要竞争孕激素受体,具有较高亲和力,产生较强抗孕酮作用,使妊娠蜕膜及绒毛组织变性流产。MTX应现配现用，并深部肌肉注射，米非司酮按规定时间定时服用，服药前后两小时嘱不要进食。
2.3.2口腔粘膜损害及胃肠道反应：常见有恶心、呕吐、腹泻、食欲不振、口腔炎,每次饭后口泰漱口,对口腔溃疡患者应早晚行l次口腔护理,并用口腔溃疡膜或地塞米松涂于溃疡处,保持大便通畅,避免增加腹压,有腹泻的做好肛周皮肤护理指导。该患者用药期间仅有轻微的恶心，无呕吐、腹泻等不适，指导食清淡易消化的高热量、高蛋白,丰富纤维素的食物,禁食酸性食物,以减轻药物不良反应。
2.3.3治疗期间复查肝肾功未见明显异常，白细胞最低为3.6×109/L（若WBC＜3.0×109/L应给予保护性隔离），血红蛋白最低为110g/L，予房间定时通风，治疗时严格无菌操作，嘱患者注意保暖，严防感冒。定时监测血β-hCG,密切观察患者有无腹痛及阴道流血，该患者药物治疗期间并没有出现发热、腹痛及阴道出血症状。
2.4 出院指导
告知患者每周定期复查肝肾功及血HCG，直至HCG水平降至正常，正常后仍需连续查3次；指导进食高热量、高蛋白，丰富纤维素食物；禁止同房盆浴一个月，同时注意保持外阴清洁，养成良好的个人卫生习惯；因患者子宫破损大，需要足够的时间修复，所以采取避孕措施至少一年；因患者子宫肌壁菲薄，告知下次怀孕前先到医院做阴道B超检查，并告知其再次怀孕的风险。
3.小结
由于该患者的整个治疗过程中鉴别诊断困难，加上患者年轻、又有强烈的生育要求，所以治疗过程复杂、治疗时间长，虽然药物保守治疗失败，但使其HCG值下降至行手术治疗的安全范围，宫腔镜及腹腔镜手术了解了患者子宫内外的情况，以降低手术切除病灶的一些风险，这样的一个治疗对该患者来说的好处是，既保留了子宫和生育功能，也没有进行再次的二联化疗（氟尿嘧啶+更生霉素），没有降低患者的生活质量，并且患者及家属对治疗效果表示满意。
【参考文献】
[1]Ginsburg KA,Quereshi F,Thomas M, etc.Intra-muralectopic Pregnancyimplanting inadenomyosis.Fertil Steril 1989,51:354.
[2]李妹燕.宫内妊娠合并子宫肌壁间妊娠破裂一例[J].中华妇产科杂志，2002，37（6）：362.
[3]Neiger R,Weldon K, Means N,I ntramural Pregnancy in a cesarean section Scar[J].Repiod Med, 1998,43 999-1002.
[4]张丽珠主编。临床生殖内分泌与不育症。北京： 科学出版社，2002：166.
论文作者:胡凤
论文发表刊物:《心理医生》2015年11期供稿
论文发表时间:2016/4/28
标签：患者论文; 子宫论文; 病灶论文; 药物论文; 术后论文; 手术论文; 阴道论文; 《心理医生》2015年11期供稿论文;