（湖北省孝昌县第一人民医院骨一科 湖北 孝昌 432900）
【摘要】 目的：总结分析经皮微创椎弓根螺钉内固定技术治疗胸腰段压缩性骨折的效果。方法：收集总结本院自2009年3月—2013年6月间的29例病例并进行统计分析。23例病人为无神经系统症状的胸腰段压缩性骨折，6例病人有轻微神经系统症状的胸腰段压缩性骨折，都没有进行椎板部分切除+椎管减压。在C型臂X线机的协助下，通过定位经4个2cm的皮肤切口上好4枚椎弓根螺钉，经皮肤切口插入连接棒并撑开压缩椎体并固定好。总结统计术中的出血数量、手术切口的长度和手术时间，最后通过随访评价手术疗效。结果：1）29例病例中术中出血为60～130ml，切口长度为2cm，椎体棘突旁的肌肉不剥离，只是从肌肉中分开，肌肉损伤小，手术时间65～105分钟；2）手术后压缩椎体前缘高度恢复情况：21例病人术后椎体前缘高度恢复到骨折前正常高度，8例恢复到正常高度80%以上，6例有轻微神经系统损伤症状的病人都恢复了。3）术后随访：有轻微功能影响者4例，没有功能影响22例。4个月内26例病人都恢复正常工作,另3例病人6个月都恢复正常工作。结论：经皮椎弓根螺钉内固定技术操作相对简单，具有损伤小、出血量少、手术时间短、手术后病人恢复较快等优点。
【关键词】经皮微创椎弓根螺钉内固定；胸腰椎骨折；治疗
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）06-0120-02
Analysis of 29 cases thoracolumbar fractures by percutaneous minimally invasive pedicle self-contained nail internal fixation treatment Zuo Haiming, Chen Gang, Liu Wenzhou, Ye Kangming. The First People's Hospital of XiaoChang, Hubei Province, Xiaochang 432900, China
【Abstract】Objective Analysis of percutaneous minimally invasive pedicle self-contained nail internal fixation technique for the treatment of thoracic lumbar segment compression fractures. Methods Collect in our hospital from March 2009 to 2013 June,29 cases and statistical analysis. Results 29 cases intraoperative bleeding is 60 ～ 130 ml, incision length is 2㎝, the muscles of the vertebral spines side not stripping, is separated from the muscles, muscle damage is small, the operation time of 65 ～ 105 minutes; Compression fanterior flange height recovery after surgery: 21 cases of patients with postoperative fanterior flange height to normal height before fracture, 8 cases recovered to normal height by more than 80%, 6 cases had mild symptoms of nervous system damage patients recovered. Conclusion percutaneous pedicle nail internal fixation of the self-contained technology relatively simple operation, small injury, less blood loss, shorter operation time, patients recover quickly after surgery, etc.
【Key words】Percutaneous minimally invasive; Pedicle The self-contained nail internal fixation; Thoracolumbar fractures
脊柱锥体骨折约占全身骨折的5％～6％，其中多数为胸腰椎骨折。经皮微创后路短节段椎弓根螺钉内固定+撑开术是近几年来临床上使用的有效治疗方法［1］。较早使用后正中切口切开皮肤棘突旁剥离肌肉后内固定存在肌肉损伤重、失血量多、感染几率相对高、手术的时间及住院的时间较长、术后痛苦大及恢复慢等缺点。肌肉、肌筋膜和韧带的广泛剥离和长时间反复牵拉导致肌肉缺血坏死和纤维化，造成术后腰背部僵硬与疼痛［2-3］。为减少或避免这些并发症，近年来发展了经皮微创椎弓根螺钉内固定技术，临床上已经显示出明显的优越性。我院自2009年3月至2013年6月行经皮微创椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎新鲜骨折29例，疗效满意，具有明显的优越性。
1.临床资料
1.1 一般资料
回顾性分析2009年3月—2013年6月在我院行经皮微创椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的29例病例。其中男23例，女6例，平均年龄37.5岁（23～58岁），胸11椎体2例，胸12椎体8例，腰1椎体11例，腰2椎体7例，腰3椎体1例。所有骨折均为10天内骨折，其中23例没有神经损伤的症状，6例有轻微神经损伤的症状但不需要行椎管减压。
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1.2 手术适应症
手术适应症：（1）单个胸腰椎椎体爆裂性骨折，没有明显椎体脱位。（2）没有神经损伤的症状，或者神经损伤的症状轻不需要行椎管减压。(3)伤后10天以内的新鲜骨折。
1.3 手术方法
患者全部采用全麻，腹部悬空。透视下确认病椎上下椎体椎弓根的体表投影。并做好标记，然后消毒、铺巾，根据体表标记切开2㎝的切口，用血管钳分离肌肉，用自制的1.5㎝左右的椎板拉钩牵引肌肉，显露椎体下椎板的外缘与椎体横突中点的交点为进钉点，然后常规用开口器开口，探针探查椎弓根并上定位针，依次安放另3枚定位针并透视满意，依次安放4枚合适的椎弓根螺钉，再次透视确认椎弓根螺钉位置正确后，分别两侧经皮下穿弯好形状的连接棒，并上紧远端螺帽，然后用撑开器撑开，上紧近端螺帽。透视见压缩的椎体被撑开正常高度或者接近正常高度，依次缝合皮下肌筋膜和皮肤。
1.4 疗效评价
总结分析术中出血量的多少、手术伤口的长度及手术时间，术后椎体前缘高度的恢复程度及术后一段时间内功能恢复情况。
2.结果
2.1 29例病例术中出血平均为85ml（60～130ml），切口长度为2cm，椎旁肌肉没有进行剥离，手术时间平均为82分钟（65～105分钟）。
2.2 术后椎体前缘高度恢复程度
72%（21/29例）术后椎体前缘高度恢复骨折前正常高度，28%(8/29例)恢复达到80%以上的正常高度。
2.3 术后随访
29例中26例获得8个月内随访，失访率10%。有轻微功能障碍者4例，没有功能障碍22例，所有有神经损伤的病人都完全恢复了。6个月内29例患者均恢复正常工作。
3.讨论
3.1 经皮微创椎弓根螺钉内固定技术治疗胸腰椎骨折的发展与优点
后路开放椎弓根螺钉固定技术在脊柱外科领域得到了广泛的应用，术后长期随访发现腰背部僵硬无力、疼痛等症状的病人越来越多，引起了越来越多医生的注意和重视。医生普遍认为，导致背部深层肌肉组织的失神经营养是术后腰背痛的主要原因之一[4-5]。在此背景下，微创技术进行胸腰椎椎弓根螺钉内固定逐渐发展起来。
1982年Magerl最早使用外固定器经皮椎弓根固定治疗腰椎骨折[6]； 1995年Mathews报道使用板置于皮下作为纵向连接器；2000年Lowery介绍了使用棒的同类技术；2001年Foley等详细报道了应用Sextant系统的经皮椎弓根螺钉内固定技术；2002年池永龙教授报道采用自行设计的“池氏钉”使用带角度螺钉，皮下肌肉隧道穿棒的经皮技术取得了满意的疗效。
随着微创脊柱外科技术的普遍发展，经皮微创椎弓根螺钉固定技术逐步被应用于脊柱骨折的治疗。palmisani等报道5l例胸腰椎骨折的患者采用微创经皮椎弓根螺钉固定技术治疗，平均随访14.2个月，临床及功能结果良好，患者术后恢复快且并发症少[7]。
结合我院的结果，我们认为，经皮微创椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折具有损伤小、出血量少、疼痛轻微、恢复时间短、并发症和后遗症少等优点，手术时间短和治疗效果好。
3.2 经皮微创椎弓根螺钉内固定手术适应证探讨
我们认为的主要适应证有：(1)单节段胸腰椎爆裂性骨折，无脱位。(2)无神经症状，或有轻微神经症状无需行椎管减压的病人。(3)伤口10天以内的新鲜骨折。禁忌症有：(1)脊柱不稳累及后柱结构的爆裂型骨折或伴有脊髓压迫症状，须进行减压的病人。(2)有出血倾向的骨折病人，不能耐受手术的病人。但是，微创手术方法在脊柱外科中的手术适应证与禁忌证是相对的，随着脊柱微创技术的不断发展及临床手术的不断增多，相信禁忌证可能会越来越少，已有部分学者报道结合内镜技术与经皮椎弓根螺钉技术治疗部分需要椎管减压的胸腰椎骨折。
3.3 手术操作要点及注意事项
准确定位椎弓根进入点是手术成功的关键。采取俯卧位，腹部空着，不能受压。根据术前的CT及X线片，在C型臂透视下选择切口位置。需要注意的是，用C型臂X线机透视定位，正位像上两侧椎弓根投影对称，棘突居中，开口点在下椎板外缘与横突的中点的交点，侧位片上，定位针须与椎弓根平行重叠。开口器开口后，用探针探查椎弓根孔及所需椎弓钉的长度，上定位针后透视一下确定无误后，上椎弓根螺钉，可确保进针的顺利和准确，最后要再透视一下，看椎体高度恢复情况。
综上所述。在严格掌握手术适应证的前提下，经皮微创椎弓根螺钉内固定术不但手术操作相对简单、安全，具有损伤小、出血量少、恢复时间短、住院天数少、术后并发症和后遗症少等优点。而且在病椎高度的恢复和内固定中已达到开放手术的效果。但本组观察病例少，随访时间短，还需要有更多病例长期随访来观察经皮微创椎弓根螺钉内固定术的临床效果。
【参考文献】
[1] Shen WJ，Liu TJ，ShenYS．Nonoperative treatment versus posterior fixation for thoracolumbar junction burst fractures without neurologic deficit．Spine (Phila Pa 1976),2001，26(9)：1038-1045．
[2] Kim DY，Lee SH．Chung SK,et a1．Comparison of multifidus muscle atrophy and trunk extension muscle strength：percutaneous versus open pedicle screw fixation．Spine (Phila Pa 1976)， 2005，30(1)．123-129．
[3] Kramer M，Katzmaier P，Eisele R，et a1．Surface electromyography-verifued muscular damage associated with the open dorsal approach to the lumbar spine．Eur Spine J，2001，l0(5)：414-420．
[4] Stevens KJ, Spenciner DB, Griffiths KL，et al. Comparison of minimally invasive and conventional open posterolateral lumbar fusion using magnetic resonance imaging and retraction pressure studies [J]. J Spinal Disord Tech, 2006, 19(2):77-86.
[5] Palmisani M, Gasbarrini A, Brodano GB, et al. Minimally invasive percutaneous fixation in the treatment of thoracic and lumbar spine fractures [J]. Eur Spine J, 2009, 18(1): 71-74.
[6] Magerl F. External skeletal fixation of the lower thoracic and the lumbar spine，in Uhthoff HK, Stahl E(eds)：Current concepts of external fixation of fractures．New York：Springer-Verlag, 1982, 353～366.
[7] Palmisani M，Gasbarrini A，Brodano GB，et a1． Minimally invasive percutaneous fixation in the treatment of thoracic and lumbar spine fractures[J]．Eur Spine J,2009,18:71-74.
论文作者:左海明,陈刚,刘文舟,叶康铭
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第6期供稿
论文发表时间:2015/6/26
标签：螺钉论文; 手术论文; 腰椎论文; 微创论文; 术后论文; 椎体论文; 损伤论文; 《医药前沿》2015年第6期供稿论文;