（广西壮族自治区民族医院 广西 南宁 530001）
【摘要】目的：探讨单次剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩的安全性。方法：选择单次剖宫产术后再次妊娠经要求阴道分娩的孕妇106例行阴道试产。结果：第一组（B超提示子宫下段最薄处≥0.2cm者）75例中67例阴道分娩成功， 8例阴道试产失败再次剖官产，其中3例发生先兆子宫破裂，无子宫破裂，无新生儿窒息；第二组（B超提示子宫下段最薄处＜0.2cm者）31例中4例阴道分娩成功，5例发生子宫破裂，12例发生先兆子宫破裂。结论：单次剖宫产术后再次妊娠并非剖宫产绝对指征，产前经过严格筛选，B超提示子宫下段最薄处≥0.2cm，产程中严密观察、监护下阴道分娩是安全的。
【关键词】单次剖宫产术后；妊娠；剖宫产后阴道分娩
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）10-0167-02
由于社会因素的影响及剖宫产安全性的提高，近年来我国的剖宫产率不断上升达到了46.2%，有些地方剖宫产率甚至达到了80%，引起国际社会关注。剖宫产率的不断升高并没有降低围生儿病死率；相反，由此引起的母婴并发症的报道却日渐增多。如何降低剖宫产率已引起国内外产科专家的普遍重视。提高剖宫产术后再次妊娠阴道分娩成功率是降低剖宫产率的措施之一，然而剖宫产术后再次妊娠阴道分娩存在疤痕破裂的风险，我院自2011年1月—2012年12月进行单次剖宫产术后再次妊娠阴道分娩安全性探讨，现总结如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
2011年1月1日至2012年12月31日在我院住院分娩的单次剖宫产术后再次妊娠的产妇456例，其中有106例孕妇行阴道试产，行阴道试产的孕妇前次剖宫产指征均已不存在，前次术式均是子宫下段剖宫产术，前次剖宫产距此次妊娠l～18年，其中不足2年13例，产妇年龄20～43岁，平均年龄(29.2±7.8)岁，孕33～42周，平均孕(38.4±3.7)周。
1.2 方法
将要求阴道试产的孕妇106例分成两组实施阴道试产观察，第一组（B超提示子宫下段最薄处均≥0.2cm）75例；第二组（B超提示子宫下段最薄处均＜0.2cm）31例。阴道试产孕妇前次剖宫产指征均已不存在，估计胎儿体重均≤3600克者，实施阴道试产时专人观察产程，出现剖宫产指征立即急诊手术，患者要求改行剖宫产也可随时实施手术，胎儿娩出前不使用催产素，可以阴道助产。
1.3 统计学方法
应用SPSS19.0软件进行统计分析，计数资料比较采用卡方检验。
2.结果
第一组（B超提示子宫下段最薄处≥0.2cm者）：75例中67例阴道分娩成功，成功率为89.3%，8例阴道试产失败再次剖官产（其中3例发生先兆子宫破裂，发生率为4%），无子宫破裂，无新生儿窒息；第二组（B超提示子宫下段最薄处＜0.2cm者）：31例中4例阴道分娩成功，成功率为13%，5例发生子宫破裂，发生率为16.1%，其中2例子宫破裂并有内出血、3例试产失败再次剖宫产中发现子宫疤痕处破裂，羊膜囊膨出，但无出血。12例发生先兆子宫破裂，发生率为38.7%，无新生儿窒息。两组阴道试产总的成功率为67%，子宫破裂的发生率为4.7%，先兆子宫破裂的发生率为14.2%。第一组阴道试产成功率明显高于第二组，两组对比有显著差异（P＜0.01）；第一组子宫破裂和先兆子宫破裂的发生率明显低于第二组，两组对比有显著的差异（P＜0.01）。
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两组比较情况表
类别 例数 阴道分娩剖宫产子宫破裂 先兆子宫破裂
第一组 75 67 8 0 3
第二组 31 4 27 5 12
ｘ２ 值 57.934 37.758
P值 ＜0.01 ＜0.01
3.讨论
3.1由于社会因素影响及剖宫产安全性的提高，近年来我国的剖宫产率不断上升达到了46.2%，有些地方剖宫产率甚至达到了80%，引起国际社会关注。剖宫产率的不断升高并没有降低围生儿病死率；相反，由此引起的母婴并发症的报道却日渐增多，文献报道，剖宫产产妇病死率相当于正常产的2～4倍或更高[1|，其新生儿病死率也明显高于后者[3]。因此，如何降低剖宫产率已引起各国产科专家的普遍重视，其中提高剖宫产术后再次妊娠阴道分娩成功率是降低剖宫产率的措施之一。“一次剖宫产，永远剖宫产”是美国的Graigin于1916年提出的，剖宫产后再次妊娠究竟选择阴道分娩还是剖宫产，一直是产科同仁争论的问题．其焦点是疤痕子宫能否承受产程中的宫腔压力而不破裂。而事实上，近年来大量实践证明了剖宫产再次妊娠阴道试产的安全性和可行性：文献报道，我国剖宫产后再次妊娠阴道分娩的成功率为35％～92％[2]，本组资料统计成功率为67％。一般认为，子宫是否发生破裂与疤痕愈合情况有关，但目前尚缺乏一种精确的方法来估计子宫疤痕的牢固程度，本组以产前B超检查子宫下段疤痕最薄处的厚薄程度作为子宫疤痕牢固程度的参考。本组资料，B超提示子宫下段疤痕最薄处≥0.2cm者75例阴道试产，67例成功，3例发生先兆子宫破裂，5例阴道试产失败，无一例发生子宫破裂，无新生儿窒息；B超检查提示子宫下段最薄处＜0.2cm者31例，发生子宫破裂5例，其中2例子宫破裂并有内出血，3例子宫疤痕处已破裂，羊膜囊膨出，无出血，因及时发现、及时手术均没有发生严重的后果。12例发生先兆子宫破裂。两组阴道分娩成功率有显著差异（P＜0.01）；两组子宫破裂和先兆子宫破裂的发生率有显著的差异（P＜0.01）。
3.2 疤痕子宫妊娠阴道分娩也具有一定的风险，有文献报道剖宫产史的孕妇子宫破裂发生率0.32%～1.4%[4-7]，本研究有5例发生子宫破裂，占4.7%，但均发生在B超检查提示子宫下段最薄处＜0.2cm的孕妇中。为了尽可能避免阴道试产过程中子宫破裂的发生，我们总结以下几条措施：（1）产妇在门诊、入院后仔细询问病史，产妇仅有一次剖宫产史，了解上次剖宫产的情况（前次剖宫产为子宫下段横切口且无撕裂，术后无伤口感染病史；距前次剖宫产时间>2年；前次剖宫产指征不存在）。（2）孕38周及入院后，B超检查了解胎儿大小、估计胎儿体重≤3600克，B超提示子宫下段疤痕最薄处厚度≥0.2cm。（3）宫颈成熟良好，无头盆不称，无合并症及并发症。（4）与产妇及其家属进行沟通，产妇及其家属了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊和风险，愿意接受试产。（5）接受试产孕妇，自然临产，第一、二产程不用缩宫素，产程进展不顺利即改为剖宫产。（6）在试产过程中，要有专人细心观察产程进展，严密观察孕妇的腹部形态，子宫下段有无压痛，连续胎儿电子监护，及时发现胎儿窘迫、先兆子宫破裂等。（7）准备好胎吸或产钳、紧急剖宫产等设备。
总之，对单次剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择，要从多方面综合考虑，认真评估，对可能阴道分娩的产妇，要做好心理指导，增强患者自信心，解除患者对阴道分娩的恐惧心理，通过严密观察产程，及时发现处理难产，多数是可以经阴道安全分娩的。
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论文作者:蓝明永,刘颖菊
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第10期供稿
论文发表时间:2015/7/21
标签：子宫论文; 阴道论文; 术后论文; 发生论文; 先兆论文; 疤痕论文; 最薄论文; 《医药前沿》2015年第10期供稿论文;