郴州市第一人民医院 湖南郴州 423000
【摘 要】目的：探讨不同手术方式治疗双额对冲性重型颅脑损伤的临床疗效。方法：收集我院2014年7月~2015年7月间收治的双额对冲性重型颅脑损伤患者90例，通过随机数字表法分为A组（单侧枕部硬膜外血肿清除+对侧额颞部去骨瓣减压术）、B组（单侧枕部硬膜外血肿清除+双额部去骨瓣减压术）各45例，两组患者均行开颅手术清除血肿，并行颅内压探头置入术，统计比较术后7天内两组患者颅内压情况。手术三个月后评价两组患者疗效情况。结果：两组患者在经手术治疗后7天内颅内压值均呈现第1d，第2d轻微上升趋势，第3-7d颅内压平稳且倾缓慢下降的趋势，两组颅内压比较：B组颅内压值普遍较A组低，差异有统计学意义（P<0.05）；B组疗效总有效率为77.78%，明显高于A组55.56%，差异有统计学意义（P<0.05）；结论：在治疗双额对冲性重型颅脑损伤中，推荐行双侧额部去骨瓣减压，更有利于缓解颅内压，改善患者预后。
【关键词】不同手术方式；双额对冲性重型颅脑损伤
近些年交通水平的提高，交通事故也频繁发生。颅脑损伤是常见的危重症，有着较高的死亡率，减速性损伤致脑对冲伤的损伤机制特殊，其损伤效应主要是对冲性脑组织损伤，其次为局部受力点冲击伤，针对对冲性脑损伤的治疗，临床中治疗方案的选择一直存在差异[1]。选择能有效减低颅内压，提高患者预后水平的治疗方案是治疗双额对冲性重型颅脑损伤的关键。本次研究探讨目前临床中两种常用术式治疗双额对冲性重型颅脑损伤的疗效，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2014年7月~2015年7月间收治的重症颅脑损伤患者90例，纳入标准：所有患者经影像学检查均符合对冲性颅脑损伤诊断标准[2]，入院时格拉斯哥昏迷评分均<8分，无脑疝形成，所有纳入病例均由直系亲属签署知情同意书。排除标准：并发恶性疾病消耗体能较大者；拒绝参与本次研究者。通过随机数字表法分为A组、B组各45例，A组中，男29例，女16例，年龄21～59岁，平均年龄为（35.32±6.32）岁，格拉斯哥评分平均为（7.2±1.0）分；B组中，男25例，女20例，年龄22～755岁，平均年龄为（35.42±6.42）岁，格拉斯哥评分平均为（7.0±1.4）。三组患者一般资料差异不显著（P>0.05），具有可比性。本次研究经伦理会批准。
1.2治疗方法
两组患者均在开颅手术前先行颅内压探头置入术，常规选择右侧额部发际内3cm，中线旁开3cm为穿刺点，穿刺方向为双侧外耳道连线，置入脑室内颅内压探头，并根据CT结果实施开颅术，两组患者均先行枕部硬膜外血肿清除术，清除硬膜外血肿后，回纳骨瓣并固定，A组患者再实施对侧额颞部去骨瓣减压手术，去骨瓣范围为：骨窗后缘平耳屏，下缘位于颧弓上缘1cm，上缘距中线2cm，前缘距眶上2cm。B组患者再实施双侧额部去骨瓣减压术，去骨瓣范围为：骨窗后缘平发际，下缘位于额骨颧突水平，中线部保留1cm骨桥，前缘距眶上2cm。两组患者手术时间以尽量压缩，术后所有患者均将头部抬高30°，通畅气道，每2小时动态监测颅内压情况，在颅内压超过20mmHg时给予静脉滴注20%甘露醇125ml进行处理。
1.3 观察指标
统计比较术后7天内两组患者颅内压情况。手术三个月后评价两组患者疗效情况，疗效评估方法参考文献[3]。评估等级分为：显效、有效和无效。显效：患者能正常生活，能较为正常的从事工作；有效：患者存在一定的缺陷但基本能照料生活，具有基本从事工作的能力；无效：患者无法自行照料生活，重度残疾或死亡。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数。
1.4 统计学方法
将所检测统计出的数据采用SPSS17.0统计学软件进行处理，并发症发生率采用（n%）表示，采用卡方（χ2）检验，1d、第3d、第7d颅内压情况采用（x（_）±s）描述，采用t检验，在P<0.05时，表示差异有统计学意义。
2结果
2.1术后7天内两组患者颅内压值情况比较
两组患者在经手术治疗后颅内压值均呈现第1d，第2d轻微上升趋势，第3-7d颅内压平稳且倾缓慢下降的趋势，两组颅内压比较：B组颅内压值普遍较A组低，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2两组患者疗效情况比较
B组疗效总有效率为77.78%，明显高于A组55.56%，差异有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
重型对冲性颅脑损伤在临床多见，其损伤原因大多是由于车祸、高处坠落、重物砸伤等高能因素所致，近几年，经济得到飞速的发展，车祸的发生数量也在逐年上升，交通事故是发生重型对冲性颅脑损伤的主要原因之一[4]。重型对冲性颅脑损伤其发病机制的特殊性，如何确保患者较好的预后，其治疗方案的选择一直存在差异。治疗重型对冲性颅脑损伤的重点并不是清除血肿，而是清除额颞底受力导致挫伤的组织。近些年随着大骨瓣减压手术的发展，开颅手术技术的有效率显著提高，自颧弓上耳屏前切开，跨过耳至中线，止于前额发际，该该术式可充分暴露额颞底手术视野，有利于清除额颞底出血以及挫伤组织[5]。但基于大骨瓣减压技术延伸出了几种术式，其术式的治疗效果尚未形成一致意见。
本次研究探讨目前临床中两种常用术式治疗双额对冲性重型颅脑损伤的疗效，结果显示：两组患者在经手术治疗后颅内压值均呈现第1d，第2d轻微上升趋势，第3-7d颅内压平稳且倾缓慢下降的趋势，两组颅内压比较：B组颅内压值普遍较A组低，差异有统计学意义（P<0.05）；以上结果表明：双侧额部去骨瓣减压术可更有效地降低患者颅内压。但在早期患者颅内压仍有轻度上升趋势，可能与患者脑组织挫伤后仍面临组织水肿升高颅内压的病理机制相关；根据患者预后水平来看，B组疗效总有效率为77.78%，明显高于A组55.56%，分析可能与双侧额部去骨瓣减压后，双侧额底及下丘脑等结构相对受压减少，侧脑室前脚受压更少，更符合正常解剖结构相关。以上结果表明，先清除受力处硬膜外血肿，再实施双侧额部去骨瓣减压术在治疗双额部对冲性重型颅脑损伤中效果较为显著。更有利于缓解颅内压，改善患者预后，值得推广。
参考文献：
[1] 张玉强，孙鹏，边剑平，等.重型对冲性颅脑损伤的手术方法探讨[J].山东医药，2012，52（21）：79-80.
[2] 雷尚国，黄国涛，孟庆锋，等.不同手术方法治疗重型对冲性颅脑外伤的疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16（9）：31-33.
[3] 史博.不同手术方法治疗重型对冲性颅脑损伤对比分析[J].中国卫生标准管理，2016，7（3）：58-60.
[4] 乔洪波，林百合.重型对冲性颅脑损伤手术方法研究[J].大家健康（中旬版），2015，11（12）：116-117.
[5] 刘骞.手术方法治疗重型对冲性颅脑损伤探究[J].中国实用医刊，2015，42（3）：81-83.
论文作者:唐国强
论文发表刊物:《航空军医》2016年第20期
论文发表时间:2016/11/15
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