辽宁省本溪市中心医院 117000
摘要：目的：探讨细节管理在骨伤外科手术中的临床应用。方法：通过对82例股骨粗隆间骨折PFNA内固定术患者做好充分的术前准备，术中密切配合，术后规范管理工作进行归纳总结。结果：82例手术顺利进行，效果良好，手术时间缩短，未出现严重并发症。结论：加强细节管理，科学合理安排工作，可提高医疗护理质量及医患满意度。
关键词：细节管理；股骨粗隆间骨折；手术配合；护理
1.临床资料：自2015年2月至2017年2月实施股骨粗隆间和转子间骨折手术82例，男33例，女49例，年龄28－98岁，平均年龄71.1岁。
2、手术配合
2、1术前准备
1）患者准备：术前与责任护士一同进病房访视，向患者及家属交代注意事项；介绍手术室的环境及手术过程等情况，消除患者的焦虑恐惧情绪，以最佳心理状态接受手术。
2）物品准备：骨科手术常用器械及厂家常备器械，电凝切割器、普通保护膜、吸引器管，23#刀片、20ml注射器，无菌绷带，无菌大显微镜套，0#，3-0可吸收线，电钻。
3）百级术间提前1h开启空气净化，室温22℃－24℃湿度50%－60%。到病房接手术患者前检查好电源，测试电动牵引床及所需仪器设备的性能，双套负压吸引装置及体位垫是否齐全，备好铅衣，铅帽，铅领，铅屏。
2、2术中配合
2、2、1巡回护士配合
①巡回护士携手术通知单到病房，与责任护士核对腕带标识及手术标识，检查皮肤的完整性及术前医嘱执行等无误后携带X片、CT、MRI片子将患者接入术间，安慰患者做到有效沟通，给患者保暖，操作前进行解释。
②选用18G-20G套管针穿刺，在健侧上肢建立静脉输液通路，与手术医生、麻醉师、患者做好四方核查工作后再麻醉，中心静脉穿刺和动脉穿刺的患者要注意保护好避免导管滑脱。遵医嘱静脉滴注抗生素，在输液过程中要密切观察用药后反应。在麻醉诱导期如未输注完要换输生理盐水，避免发生输液反应影响手术及危及患者生命。
③麻醉后用达克罗宁胶浆润滑后留置导尿，并妥善固定。气管插管后，固定好气管导管，保持通畅防受压，气管导管接头处可用小棉垫包裹避免接触皮肤。将眼睑闭合，用干棉球铺成薄层棉絮放在睫毛上，将眼贴由上向下平整贴好，保护好眼角膜及睫毛。腰部麻醉后搬动患者至牵引床时要避免置入的硬膜外导管脱出或打折。
④协助摆好患者牵引体位，患肢外展外旋牵引，内收内旋复位。良好的体位摆放是PFNA内固定术的关键［1］。对于按压疮评估表计算分值高的患者要采用泡沫敷料或水胶体敷料，保护好骨隆突处及受压部位，棉垫平整垫在脚后跟、腿架、会阴部，露出足尖。男患者阴囊及阴茎应提拉至在耻骨联合以上，防止牵引时压伤阴囊及阴茎，保护好皮肤避免发生术中压疮。患侧上肢屈曲90°置于胸前用专用布单包裹保护悬吊于头架上。将电刀极板平贴于健侧大腿外侧或小腿肌肉丰富处，患者上下肢用布单覆盖，避免身体接触到金属物件而发生电灼伤。妥善固定好各种管路并保持通畅。连接好各种仪器的导线，位置合理避免缠绕，设置好仪器的参数。协助医师调整牵引体位并固定，调整手术床与座椅高度，便于医生操作。
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⑤与台上护士共同核对器械及物品数目准确填写记录单。调整灯光，手术野常规消毒铺单后连接好电凝切割器及中心吸引器。及时更换输液袋，供应手术台上所需物品。将套好无菌显微镜套的C臂机摆放在合适位置，调试好并及时登记。
⑥术中认真观察患者生命体征变化及尿量情况。由于患者大多为高龄老人，在不影响医生操作前提下每（30－60）min给患者适当按摩受压部位及活动关节。
⑦关注手术进程，适时调整电凝功率及灯光照明，协助术中拍片，调整手术体位。手术时间超过3h时追加1次抗生素。高值耗材和医疗植入物要做好登记便于日后追溯。
⑧手术结束前后唱点手术器械纱布等用物无误后，放入转运箱并签名。
2、2、2器械护士配合
①洗手护士提前（20－30）min刷手上台做好准备工作，严格无菌操作铺好无菌台，检查器械完整性，按器械的使用顺序合理地划分区域，摆放好器械。
②协助医生铺无菌单后贴保护膜，连接好各种导线并妥善固定，后用器械用无菌单覆盖。
③取大转子近端纵行约（5－8）cm切口，切口两侧各置1块干纱布，递23#刀片切开皮肤换刀逐层切开皮下组织及阔筋膜，钝性分开肌肉暴露切口，骨膜剥离子剥离骨膜，显露大转子顶点。
④入钉点及导针的插入，根据C臂机成像，确定进针点，经保护套筒及钻头套筒插入导针，打开股骨皮质，用扩髓钻扩髓腔，确定主钉的长度，打入主钉，透视证实位置正确。
⑤连接好螺旋刀片的架子，上螺旋刀片套筒4件套，将导针打入后测深尺测深，选防旋螺钉的长度，先用皮质钻，再用测深钻，锁紧防旋螺钉，取下螺旋刀片套筒，换成锁钉套筒3件套定位，锁钉钻钻完后测量所需锁钉的长度再旋入，取下所有的架子，上主钉尾帽。
⑥仔细检查并锁紧钉眼。再次透视正侧位，观察确定骨折固定可靠后撤去C臂机，术中注意保持术野清晰。
⑦关闭切口 温生理盐水冲洗切口，电凝彻底止血后，唱点器械、缝针、纱布无误后间断或者连续缝合臀中肌臀小肌。
⑧放置引流装置，缝合伤口前，台上与台下护士共同唱点手术用物。逐层缝合至皮肤或用钉皮器钉皮，无菌敷料覆盖，透气绷带包扎固定。
2、2、3术后管理
①手术结束后，洗手护士及时收回手术器械并按顺序整理好，再次与巡回护士共同清点手术用物无误后装箱，遇有特殊感染时做好消毒隔离，将各类物品归位。
②巡回护士要守护在患者身旁，为患者保暖，穿矫正鞋时要松紧适宜。妥善固定好各种导管，观察记录引流量做好标识；观察患者皮肤受压情况，采用0°或180°揭除水胶体敷料时要动作轻柔；认真填写手术安全核查表及护理记录单。待患者清醒后将患者安全护送回病房。与病房护士认真交接班，向患者及家属简要介绍术中情况，并交代好注意事项。
3、讨论
随着社会老龄化的加速，股骨粗隆间骨折老人居多，由于机体功能下降，且抗应激反应能力相对较弱等[2]，在术前充分准备能够提高对手术的耐受性，改善组织状况，术中做好手术配合，加强细节管理，缩短手术时间，提高医护配合能力和工作效率，减少术后并发症，提升医院医疗护理质量，提高医患满意度。
参考文献：
[1]石利涛，刘彦博，杜金鹏，等.徒手牵引与牵引床牵引下闭合复位PFNA内固定治疗老年股骨转子间骨折疗效比[J].湖南中医药大学学报，（综合二）2016，10，（36）：952
[2]李莉芬，李亦嫦等.循证护理对老年股骨粗隆间骨折PFNA内固定术后早期康复的影响[J].护理实践与研究，2016，6（68）：248-251.
作者简介：刘莉，女，大学本科，副主任护师，从事手术室临床护理工作
论文作者:刘莉
论文发表刊物:《健康世界》2017年12期
论文发表时间:2017/9/25
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