丁雪琴
（江苏省宜兴市官林医院放射科 214251）
【摘要】目的 探讨小脑幕硬膜下血肿的CT 诊断方法与价值。 方法 从我院选取30 例具有完整资料的小脑幕硬膜下血肿患者，回顾性分析其CT 表现特点。 结果 本组30 例患者中，首次正确诊断25 例，其中22 例呈片状，冠状位呈与小脑幕平行长带状或梭形高密度影，3 例呈V 型高密度影，5 例呈Y 型高密度影；初诊2 例误诊为蛛网膜下腔出血，3 例误诊为小脑幕镰钙化。12h 到3 个月复查CT：小脑幕硬膜下少量血肿20 例20d 左右基本吸收，血肿较大的患者5 例5 周至3 个月密度明显降低；蛛网膜下腔出血1 周内完全吸收；大脑镰钙化图片无变化。 结论 小脑幕硬膜下血肿的CT 表现特征明显，准确诊断不仅有利于早期的诊断和治疗，而且能够及时发现颅脑内的其他损伤，值得在临床上大力推广应用。
【关键词】小脑硬膜 血肿 CT 诊断
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）09-0267-02
硬膜下出血是颅脑外伤中较为常见的颅内出血，血肿位置复杂，发生在硬脑膜与蛛网膜之间。小脑幕硬膜下血肿较颅盖骨部位的硬膜下血肿更为少见，因其具有特殊的解剖结构，CT 表现也具有特征性[1]。但在实际工作中，由于认识不足常常导致漏诊和误诊。本文通过对小脑幕硬膜下血肿患者资料的回顾性分析，总结了血肿的CT 表现特点，旨在进一步提高诊断的准确性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
从2010 年1 月到2015 年1 月来我院诊治的小脑幕硬膜下血肿患者中随机选取30 例。其中男17 例，女13 例；年龄在24 岁到77岁之间，平均年龄54 岁。该30 例患者均有颅脑外伤史，包括减速运动性损伤（10 例）、道路交通事故伤（4 例）、打击伤（3 例）、加速伤（8 例）和坠落伤（5 例）。着力部位为枕部的有20 例，额部的有10 例。伤后的临床表现主要包括头晕、恶心（11 例），烦躁、意识不清（12 例），短暂昏迷（2 例），下肢肌力Ⅲ级（2 例），颈项强直（1 例）和锥体束征（2 例）。所有患者的CT 首诊时间为伤后2h 内，12h 到3 个月进行复查，复查次数根据患者的病情而定，平均次数为5.5 次。初次诊断单纯小脑幕硬膜下血肿15 例，蛛网膜下腔出血10 例，合并顶部硬膜外血肿2 例，合并脑挫裂伤3 例。全部患者均采取保守治疗，康复出院。
1.2 CT 检查方法
应用siemens16 排螺旋CT 进行常规颅脑扫描，以OML 为基线，电压在120KV 到140KV 之间，电流在80MA 到100MA 之间，层厚为8.0mm，间距为8.0mm，层数在12 层到14 层之间。薄层扫描层厚为2.4mm，间距2.4mm。
2 结果
2.1 图像分析
2.1.1 CT 分型
根据小脑幕硬膜下血肿是否合并其他颅脑内损伤分为单纯型和复合型。其中单纯型小脑幕硬膜下血肿15 例；复合型小脑幕硬膜下血肿15 例，其中3 例合并脑挫裂伤，10 例合并蛛网膜下腔出血，2 例合并顶部硬膜外血肿。小脑幕硬膜下血肿局限于单侧22 例，双侧8 例。如表1 所示。
2.1.2 血肿的分布和形态
22 例患者的小脑幕硬膜下血肿局限于单侧，轴位为小脑幕区的片状或条片状高密度影，边界较为模糊，而冠状位呈与小脑幕平行长带状或梭形高密度影边界较为清晰；8 例患者的小脑幕硬膜下血肿位于双侧，其中1 例患者CT 表现为对称V 型高密度影[2]，2例患者表现为不对称V 型高密度影，5 例患者累及后缘大脑镰呈Y型高密度影，且边界清晰；2 例患者的片状高密度影与Y 型高密度影同时存在。
2.1.3 血肿密度
急性期患者血肿的CT 值在54HU 到74HU 之间。少量血肿的20 例患者20d 左右基本吸收，血肿较大的5 例患者5 周至3 个月血肿密度明显降低，血肿范围均有不同程度的缩小；误诊为蛛网膜下腔出血的患者，在1 周内完全吸收；误诊为大脑镰钙化患者的CT图像无变化。
2.1.4 诊断结果
初诊正确诊断患者25 例，占全部患者的8
3.3%；2 例误诊为蛛网膜下腔出血，3 例误诊为小脑幕钙化，误诊率为16.7%。
3 结论
3.1 小脑幕的解剖特点
小脑幕形状类似幕帐，位于大脑和小脑之间。其后外侧依附于枕骨横沟和颞骨岩部上缘，前内缘游离并形成幕切迹。位于窦汇水平上的幕顶接近垂直状，幕缘呈水平走向[3]。由于其解剖结构具有上述特点，使小脑幕硬膜下血肿的CT 表现具有一定的特殊性。
3.2 CT 检查方法
小脑幕硬膜下血肿始发现于常规轴位扫描。针对于窦汇上幕顶硬膜下的血肿，轴位扫描X 线显示结果较好，不必做冠状位检查；针对窦汇下幕缘硬膜下的血肿，轴位扫描X 线会与血肿平行，须进行冠状位检查使两者互相垂直，以得到较为清晰的图像。由于冠状位检查须使头部深入检查床内部，不适合病情较重的复合型患者。
3.3 出血机制
根据当前的研究进展和临床实践经验，小脑幕硬膜下血肿主要是由于该处的桥静脉与静脉窦连接部受到变速运动的直接动力，或小脑幕移位时内在推动力造成撕裂，致使血液进入硬膜下向小脑幕硬膜下腔延伸所致。加上小脑幕本身内缘游离，活动度较大，容易出血[4]。另外，从年龄构成上可以看出，本组病例年龄较大( 平均54 岁)，提示小脑幕区硬膜下血肿可能与老年性血管后管壁弹性减弱容易破裂有关。
3.4 CT 的征象与诊断
在窦汇上层面，若小脑幕轴位CT 呈V 型，而大脑镰呈Y 型，小脑幕硬膜下血肿则呈对称或不对称的V 型高密度影；若累及到大脑镰，小脑幕硬膜下血肿则表现为Y 型高密度影。尽管两种类型的高密度影与小脑幕和大脑镰极为相似，但V 型和Y 型高密度影与正常结构相比明显宽大且密度较高，边缘也清晰可见。
在窦汇下层面，小脑幕硬膜下血肿平铺为单侧的斜片状高密度影，但其容积效应边界较为模糊，高密度影仅表现在冠状面，且边缘清晰。正确运用多角度扫描或MPR 重建对病变的诊断有很大帮助。
对于该病症的诊断，需要注意以下几点：一、当其合并蛛网膜下腔出血时，边缘会变模糊； 二、血肿可能出现多种位置，有可能在大脑侧硬膜下，亦有可能在小脑侧硬膜下腔，可根据血肿的凸向确定；三、血肿的吸收快慢取决于血肿块大小、颅脑的损伤程度和患者的身体状况，少量血肿一般3 周左右可吸收完全，血肿较多的患者吸收时间会有所延长，大多数3 个月之内会吸收完全。
3.5 鉴别诊断
3.5.1 小脑幕蛛网膜下腔出血
小脑幕硬膜下血肿主要与小脑幕蛛网膜下腔出血作鉴别。因蛛网膜下腔较宽大，一直延伸到脑沟和脑池，致使蛛网膜下腔出血边界不清晰，形状不规则。小脑幕硬膜下血肿与其相比，范围较局限，边界要清晰得多。由于脑积液的不断循环，使蛛网膜下腔的出血能够在短时间内吸收完全，一般在1 周之内就会完全消失；而小脑幕硬膜下血肿则需要3 周左右的时间，血肿量较大时所需时间更长。
3.5.2 小脑幕钙化
小脑幕钙化常见于中老年，钙化后的CT 值很高，多大于100HU 以上。CT 复查图像无变化。
3.5.3 小脑幕广基脑膜瘤
小脑幕硬膜下血肿与小脑幕广基脑膜瘤形状极为形似，平扫时脑膜瘤的密度会稍高于血肿，在增强扫描时两者会出现同等程度的强化。因此，一定要通过临床症状和增加随访来提高两者的鉴别率，提高诊断的准确性。
综上所述，随着现代影像学和颅脑显微外科学的不断发展，临床CT 检查的准确性也会越来越高，能够为医生提供更为直观和可靠的诊断信息。小脑幕的临床解剖结构具有一定的特殊性，使小脑幕硬膜下血肿的CT 表现特征明显。需特别注意的是，小脑幕硬膜下出血因病变部位在后颅窝，出血量较大者可进行性地出现幕下高颅压，易引起枕骨大孔疝。因此对患者加强CT 检查，不仅有利于早期的诊断和治疗，而且能够及时发现患者颅脑内的其他损伤，防止病情加重恶化，值得在临床上大力推广应用。
参考文献：
[1] 罗雪松，朱江．大脑镰及小脑幕硬膜下血肿的CT、MRI 诊断探讨．《中国实用医药》 ．2013,8（13）：94
[2] 曾鹏，程漆平，麦耀芳．急性大脑镰和小脑幕硬膜下血肿的CT 及磁共振成像诊断．《实用医学影像杂志》．2012,12（3）：194
[3] 吴桂平．非常见部位硬膜下血肿的CT、MRI 诊断．《中国实用神经疾病杂志》．2010,6（24）：245
[4] 康占，龙符水，李庆龙．CT 诊断外伤性小脑幕及大脑镰硬膜下血肿的应用价值．《重庆医学》．2010，8（14）：342
论文作者:丁雪琴
论文发表刊物:《医师在线》2015年5月第9期供稿
论文发表时间:2015/7/1
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