1.海军军医大学基础医学院 上海 200433
2.长海医院肿瘤科 上海 200433
[摘要] 胰腺癌是我国常见的极度恶性肿瘤之一，研究表明胰腺癌早期诊疗效果好，能明显改善预后，因此找到敏感性好特异性强的生物标志物临床意义重大。本文就循环肿瘤细胞和循环肿瘤DNA在胰腺癌患者早期诊断、疗效评估及预防复发转移等上的最新应用进展做一综述。
[关键词] 胰腺癌; 循环肿瘤细胞; 循环肿瘤DNA; 综述
近年来，循环肿瘤细胞和循环肿瘤DNA的临床价值越来越受重视，在乳腺癌、食道癌、前列腺癌等各大恶性肿瘤上取得了不错进展，已有很多学者通过对胰腺癌患者外周血的循环肿瘤细胞和循环肿瘤DNA定性定量检测，发现了两者在胰腺癌诊疗过程中的价值。
1 循环肿瘤细胞
循环肿瘤细胞（circulating tumor cells, CTCs）是由肿瘤原发或者转移灶自发脱落或诊疗操作导致落入外周血液循环的肿瘤细胞。1869年，Ashworth教授在1例肿瘤细胞转移患者的外周血液发现了与原发灶组织细胞生物学特性极其相似的细胞，后来的研究表明，这些细胞源于原发灶，从肿瘤组织脱落入血液循环后由于细胞微环境改变，大部分细胞生存期很短，而存留的细胞具有很强的生存力、侵袭力，往往能发展为微小的癌栓甚至巨大转移灶，成为肿瘤转移的重要原因。
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2 循环肿瘤DNA
循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA, ctDNA）是由肿瘤细胞释放入外周血的基因组片段，与肿瘤组织的生物学特性相关，1977年Leon等发现肿瘤转移患者cfDNA水平高于健康人，且晚期患者水平更高，由于技术限制，研究者们不清楚cfDNA来源及与肿瘤组织的关系，十几年后，研究发现这些DNA来源于原发灶、转移灶及循环血液活的、凋亡或者死亡的肿瘤细胞，且具有肿瘤标志性突变，并称之为循环肿瘤DNA，因此ctDNA用于诊断、监测肿瘤的进展具有重要潜在价值，近期有关 ctDNA的研究进展迅速，有研究发现，在大多数癌症患者ctDNA中有基因突变，根据突变制定个性化治疗方案前景可观而且突变频率与治疗效果也具有相关性。
3，CTCs用于胰腺癌患者的诊断及预后评估
CTCs在胰腺癌患者诊疗过程中有着广泛的研究，2005年，Soeth研究发现散在肿瘤细胞和CTCs是影响患者生存时间的相关因素（p＜0.05）。刘艳辉等采用检测了69例胰腺癌患者外周血CTCs，结果显示CTCs阳性率达84.8％且检出量与CA19-9升高水平相关，CTCs可以作为胰腺癌诊断的敏感指标且联合CA199-9可以提高胰腺癌诊断水平。对于部分化疗反应变化微小患者影像学很难精确评估疗效，CTCs计数与癌灶的变化有着密切的相关性，Torphy等通过建立胰腺导管腺癌小鼠模型，采用BKM120化疗28d，分期检测循环血液中的CTCs，与没有进行治疗组相比，其CTCs检出量明显减少，研究结果表明，CTCs计数可以指导胰腺导管腺癌治疗方案及监测治疗效果。
4 胰腺癌与ctDNA
4.1 早期诊断
胰腺癌患者预后极差，其最重要的原因是缺乏特异性标志物，研究者正积极探索无创方法实现早期诊断，ctDNA潜力巨大，Kinugasa等比较了75例胰腺癌患者ctDNA和内镜超声引导下的细针穿刺活检组织DNA，对66例胰腺癌患者ctDNAK-ras基因突变进行了分析，并与生存率比较，发现两组样本ctDNA检测到K-RAS突变患者生存期明显短于无K-ras突变患者。表明分析ctDNA将是检测胰腺癌患者基因突变一项有用的手段，这项新的无创方法对胰腺癌的诊断和预测生存有着重要价值。2015年，Sikora等研究证实外周血cfDNA可以作为胰腺癌的判断指标。
4.2 疗效评估及转移监测
研究表明癌组织的变化与ctDNA计量相关，癌组织扩大或者癌灶转移均能使外周血中ctDNA增加，Tjensvoll等收集了14位晚期胰腺癌患者治疗过程的外周血样本，采用PCR技术检测KARS突变，与29健康者外周血进行对比，71%的患者在化疗前出现外周血ctDNA阳性，90%是在肿瘤组织进展过程中检测到，化疗期间ctDNA水平有显著改变，这表明化疗前的ctDNA水平与晚期胰腺癌无进展生存期和总生存期有统计学意义，ctDNA可以作为胰腺癌患者疾病进展和疗效检测的指标。Sausen等研究报道，术后监测胰腺癌手术标本、术后不同时间点ctDNA突变，发现ctDNA中存在较好提示预后的部分基因，MLL、MLL2、MLL3、ARIDIA,并得出监测ctDNA较影像学可提前6.5个月发现肿瘤复发转移，
4．3 预后评估
胰腺癌患者术后易复发，而且起病隐匿，术后随访期间影像学很难早期发现，寻找术后监测特异性指标意义重大，Singh等对127例确诊的胰腺癌患者和25例健康志愿者进行了外周血cfDNA的测定，同时对患者原发灶大小、血管侵犯、局部进展和转移等情况进行了评估，发现两组cfDNA的检出量差异具有显著性（P=0.034），而且cfDNA的检出水平与胰腺癌的转移和血管侵犯情况显著相关（P分别为0.001和0.030），由此可以认为外周血cfDNA可以作为判断胰腺癌预后的独立影响因素，Pietrasz等前瞻性地收集了135例胰腺癌患者的血液样本，发现晚期胰腺癌患者外周血是否存在ctDNA与不良预后显著相关关系, 研究将晚期胰腺癌患者分为三组进行评估ctDNA水平的影响，发现三组总生存期分别为18.9、7.8、4.9个月，可以说明患者是否存在ctDNA与无病生存率以及总生存期相关。综上所述，ctDNA可以作为判断胰腺癌患者生存期的指标。
总结与展望
寻找肿瘤组织的基因突变是精准医学的基本要求。CTCs和ctDNA不仅能实现无创检测而且能解决部分患者难以穿刺活检及去组织的问题，在胰腺癌患者早发现、早诊断、疗效评估、预防复发转移等方面显示出巨大临床价值。而且对认识胰腺癌患者肿瘤组织异质性也提供新方法、新途径，实现真正意义上的个性化治疗。
参考文献
[1]曹宇勃 ，许崇安. 循环肿瘤细胞对胰腺癌患者预后评估价值的Meta分析. 中国全科医学, 2357-2361 (2014).
[2]刘艳辉, 唐甜甜，孙丽丽. 肿瘤外周血循环细胞对胰腺癌的诊断价值. 解放军医学院学报, 1045-1047 (2013).
论文作者:曾恒1,冯丹2
论文发表刊物:《中国结合医学》2019年第04期
论文发表时间:2019/6/4
标签：肿瘤论文; 胰腺癌论文; 患者论文; 细胞论文; 外周血论文; 组织论文; 突变论文; 《中国结合医学》2019年第04期论文;