（1连云港市东方医院药剂科 江苏 连云港 222000）
（2连云港市第二人民医院 江苏 连云港 222000）
【摘要】 目的：探讨替加环素对成人复杂感染的疗效。方法：对1例使用替加环素联合左氧氟沙星的病例的疗效进行分析。结果与结论：替加环素是治疗成人复杂感染的一种选择，联合不同作用机制的抗菌药物可能起协同作用。
【关键词】 替加环素；左氧氟沙星；泛耐药肺炎克雷伯菌
【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）36-0142-02
近年来耐药菌的检出率不断增高，特别是产超广谱β一内酰胺酶(ESBL）和泛耐药的肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌的抗生素选择已成为世界抗感染难题。替加环素作为新型甘氨酰环素类抗菌药物应运而生，给医生带来了希望同时也伴随了些许困惑，本文对1例高龄肾衰女性抗感染的病例，观察替加环素的治疗效果。
1.临床资料
患者，女性，86岁，由他院转入。慢性肾功能不全伴肾性贫血，胃肠功能紊乱，脑梗死，气管造口状态，呼吸衰竭。入院当天使用美罗培南0.5g q12h +利奈唑胺0.6g q12h。3天后肺部感染控制，多次痰细菌培养示铜绿假单胞菌生长，处于定植状态，血气检查示氧合功能尚可，血液透析2次/周。第九日，患者夜间翻身致尿道损伤，出现血尿，白细胞计数:13.40×109/L，白蛋白:26.3g/L，PCT 0.52ng/ml，鉴于患者长期留置股静脉导管，不排除导管相关血流感染，给予美罗培南0.5g q12h +利奈唑胺0.6g q12h。入院第11日患者尿培养示铜绿假单胞菌生长，血象白细胞计数:18.80×109/L，停利奈唑胺，予美罗培南治疗7天。28天肌酐清除率13.82ml/min、尿白细胞:3+、PCT：0.4ng/ml、白细胞计数:11.30×109/L，尿培养显示肺炎克雷伯菌，予美罗培南0.5g q12h +头孢哌酮钠舒巴坦钠1.0g q12h,2天后患者发热, 停用美罗培南，拔除静脉导管加用利奈唑胺0.6g q12h联合头孢哌酮钠舒巴坦钠1.0g q12h治疗7日。入院第38天患者发热，体温37.8℃，尿白细胞（2+），多次尿培养为泛耐药肺炎克雷伯菌，血象及PCT增高，感染部位为泌尿道，改为替加环素50mg q12h +美罗培南 0.5g q12h。5日后，大便粘液样改变，停用抗生素,使用伏立康唑0.2g q12治疗3日。患者仍发热，峰值38.7℃，超敏C反应蛋白:68.21mg/L。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆PCT：1.28ng/ml，痰液增多，为淡黄色粘痰，肺部感染可能性大，完善相关检查后未能明确发热原因，治疗效果差，请他院会诊，建议使用替加环素50mg q12h +左氧氟沙星0.4g q12h 静滴，3日后患者发热，但热峰下降，血常规检查血象正常，抗感染治疗有效。第60天患者体温恢复正常，抗感染疗程已足，予以停用，给予定期行血液透析治疗，其余对症治疗。
2.治疗合理性分析
患者为老年肾衰竭，使用美罗培南+利奈唑胺为广谱抗生素治疗。2014年CHINET耐药监测提示院内分离的病原菌革兰阴性菌占72.6%，当感染时，首先考虑是革兰阴性菌。革兰阴性菌中大肠埃希菌、克雷伯菌、不动杆菌、铜绿假单胞菌位居前四。大肠埃希菌对亚胺培南耐药率仅0.9%，肺炎克雷伯菌为10.5%，铜绿假单胞菌为26.6%，不动杆菌为62.4%[1]。临床上多重耐药铜绿假单胞菌感染常被碳青霉烯抗生素治疗，碳青霉烯类通过与细菌的青霉素结合蛋白（PBPs）结合，阻止细菌细胞壁结合，具有广谱、强效、对稳定β内酰胺酶增高的特点，治疗危重感染有一定的抗菌性。数日后患者痰培养显示铜绿假单胞菌生长，在高龄体弱患者中使用美罗培南是适宜的。林东昉等[2]证实利奈唑胺注射剂静脉用于革兰阳性菌所致肺炎和复杂性皮肤软组织感染，疗效高于万古霉素，不良反应相似。同时利奈唑胺在肾功能不全患者中无需调整剂量、监测血药浓度，因此选用利奈唑胺，患者的肺部感染有效控制。患者由于尿道损伤造成尿路感染，尿培养显示肺炎克雷伯菌，故适用美罗培南。对发热不明，不排除中心静脉导管感染，头孢哌酮钠舒巴坦钠可有效抑制克雷伯菌属、铜绿假单胞菌，兼顾血流及尿路抗感染。
替加环素在2008年批准用于治疗肺炎，它与四环素类药物的作用机制相同，其机制不同的抗生素之间存在协同作用。其患者长期使用广谱抗生素而出现了伪膜性肠炎，故停用抗生素，改用伏立康唑抗真菌治疗。同外院专家会诊，考虑患者发热原因主要与尿路感染相关，但不排除与肾上腺皮质功能低下，导管相关性血流感染及肺部感染可能性较小，针对尿路感染致病菌使用替加环素50mg q12h+左氧氟沙星0.4g q12h静滴，健康人接受静脉注射替加环素100mg首剂，50m q12h维持剂量的药物代谢动力学参数被Muralidharantl等[3]清除率为0.2～0.3L／(h?kg)；半衰期为36～67h，表观分布容积为7～10L／kg，蛋白结合率较高，约为71％～89％。使用左氧氟沙星0.4g q12h静滴，已超过说明书剂量，曾有报告显示一名慢性肾衰竭男性患者在使用左氧氟沙星0.6g qd静滴后，出现神经系统异常[4]。该患者由于间断输入红细胞及白蛋白，并且血液透析2次/周，使血药浓度达不到理论值，并没有不良反应。72小时后血药浓度逐渐稳定，替加环素联合左氧氟沙星起到协同作用，复杂感染逐渐控制。
3.结论
对重症患者，给予常规剂量抗菌药物治疗达不到一定效果，药物由于重症患者生理改变，使药物代谢动力学参数发生变化，从而影响了药效。替加环素是治疗成人复杂感染的一种选择，联合不同作用机制的抗菌药物可能起协同作用。
【参考文献】
[1]胡付品，朱德妹，汪复，等.2014年中国CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2015，15(5)：401-410．
[2]林东昉，吴菊芳，张婴元，等.利奈唑胺与万古霉素治疗革兰阳性菌感染的随机、双盲、对照、多中心临床试验[J].中国感染与化疗杂志，2009，9(1)：10-17.
[3] Muralidharan G, Micalizzi M, Speth J, et al. Pharmacokinetics of tigecycline after single and multiple doses in healthy subjects[J]. Antimicrob Agents Chemother. 2005,49(1):220-229.
[4]段小军，谈平，李艳娟.左氧氟沙星注射液致血液透析患者精神异常一例[J].中国药物警戒，2016，13(10):632-633.
论文作者:刘寿东1,苗强强1,陈培栋2（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2016年12月第36期
论文发表时间:2017/2/6
标签：患者论文; 氧氟沙星论文; 铜绿论文; 肺炎论文; 抗生素论文; 克雷论文; 白细胞论文; 《医药前沿》2016年12月第36期论文;