薛慕 旷昕(通讯作者)
(湖南省衡阳市南华大学附属第一医院麻醉科 421001)
【摘要】目的 观察七氟醚全麻诱导预防芬太尼诱发呛咳反应的效果及对诱导期血流动力学的影响。方法 选取ASAI-II级，年龄20-60岁，体重40-80kg的择期手术患者60例，随机分为七氟醚诱导组（S组）和丙泊酚诱导组（P组），每组30例。S组拟用潮气量法行全凭吸入麻醉诱导。P组拟用丙泊酚TCI行全凭静脉诱导。当两组病人意识丧失，呼之不应，睫毛反射消失，BIS值介于40-60时，均从外周肘静脉单向静脉注射芬太尼原液5ug/kg，注射时间为5s。观察静注芬太尼后1min内呛咳反应发生的有无及其严重程度，比较两种麻醉诱导方法对血流动力学的影响。结果 S组呛咳反应的发生率为6.7%，P组呛咳反应的发生率为43.3%（P＜0.01）。S组呛咳反应的严重程度明显低于P组（P＜0.01）。S组血流动力学相对P组更平稳。结论 全凭七氟醚诱导可显著降低芬太尼诱发呛咳反应的发生率及严重程度，能更好地维持诱导期血流动力学的稳定。
【关键词】七氟醚 丙泊酚 芬太尼 诱导 呛咳反应
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）39-0090-03
芬太尼是全麻诱导中常见的阿片类药物，主要激动u受体，具有镇痛强，作用时间短，不抑制心肌收缩力等特点，但静脉注射可引起呼吸抑制、呛咳反应、术后恶心呕吐等不良反应。其中呛咳反应的发生率据文献报道能达28%-65%[1-3]。可引起颅内压、眼内压、腹腔压力急剧上升和循环不稳定而导致严重后果。芬太尼诱发呛咳反应的作用机制目前还不十分明确，可能与芬太尼静脉注射导致的气管和支气管反射性收缩有关。七氟醚具有芳香味，无呼吸道刺激，起效快，适合用于全麻诱导。七氟醚能够有效扩张支气管，降低气道阻力，快速吸入不会使心率明显加快并能维持心输出量稳定。本研究旨在研究以七氟醚为代表的全凭吸入麻醉诱导和以丙泊酚为代表的全凭静脉麻醉诱导相比，七氟醚诱导这种麻醉诱导方法能否有效预防芬太尼诱发呛咳反应的发生，能否降低呛咳反应发生的严重程度以及比较两种诱导方法对血流动力学的影响。
1.资料和方法
1.1 一般资料
经医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书，选取ASAI-II级、年龄20-60岁、体重40-80kg的择期手术患者60例，随机分为七氟醚诱导组(S组)和丙泊酚诱导组(P组)，每组30例。所选患者无慢性咳嗽、哮喘、慢阻肺病史；无近期呼吸道感染等气道高反应病史；无高血压、冠心病、颅内压增高病史；无肝肾功能异常病史；术前评估无困难气道。
1.2 麻醉方法
所有患者无术前用药，入室常规监测血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)及脑电双频谱指数(BIS)。统一经肘静脉建立静脉通道，乳酸林格氏液以流速10ml/kg.h滴入。S组采用潮气量法行全凭吸入诱导：麻醉机为手动模式，置APL阀于开放位，氧流量8L/min，七氟醚蒸发器起始刻度8%，扣紧面罩，嘱患者深呼吸，意识丧失后改辅助呼吸，调节氧流量及蒸发器刻度。P组采用丙泊酚靶控输注(TCI)，设定血浆靶控浓度为4ug/ml，病人意识丧失后辅助呼吸。在两组患者意识丧失，呼之不应，睫毛反射消失之后，BIS值介于40-60之间时，从外周肘静脉单向静注芬太尼原液5ug/kg，静注时间为5s，1min后静注顺阿曲库胺0.2mg/kg，快诱导插管，均一次插管成功。行机控呼吸，调整呼吸参数，维持呼末二氧化碳35-40mmHg。S组吸入七氟醚，P组丙泊酚TCI维持适当麻醉深度。
1.3 观察指标
观察静注芬太尼后1min内，呛咳反应发生的有无及严重程度。评分标准：[4]无咳嗽(0次)，轻度咳嗽(1-2次)，中度咳嗽(3-4次)，重度咳嗽(≥5次)。观察并记录麻醉诱导前(T0)，静注芬太尼前(T1)，静注芬太尼后1分钟(T2)，及插管后1分钟(T3)的BP、HR值。
1.4 统计学处理
采用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差(x-± s)表示，组内比较采用重复测量的方差分析，组间比较t检验，计数资料采用X2检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 两组患者一般资料比较
两组患者在年龄、性别、体重、基础血压和基础心率等方面无统计学差异(P﹥0.05)，见表1。
表1 两组患者一般资料比较 (n=30)
组数 例 数 性别 (男/女) 体重 (kg) 年龄 (岁) SBP (mmHg) DBP (mmHg) H(bpm) S组 30 15/15 60.6±9.3 41.4±11.4 118.3±13.3 72.8±6.3 74.2±7.7 P组 30 14/16 61.3±10.2 41.2±11.1 116.1±11.7 72.5±7.2 74.4±9.2 2.2 两组患者血流动力学变化比较
和T0比较，S组和P组血压在T1-2下降，在T3血压上升(P＜0.05),S组心率在T1-2变化无统计学差异，在T3增快(P＜0.05)，P组心率在T1-3增快(P＜0.05)。组间比较，P组血压在T1低于S组，P组心率在T1-3高于S组(P＜0.05)。
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表2 两组患者诱导时血压心率变化比较 (n=30)
指标 组别 T0 T1 T2 T3 SBP S组 116.7±10.2 109.4±9.6﹡ 106.3±8.4﹡ 125.6±9.0﹡ (mmHg) P组 117.5±10.5 102.8±8.0﹡＃ 109.3±13.2﹡ 128.3±8.7﹡ DBP S组 74.6±4.7 72.2±5.6﹡ 71.9±5.6﹡ 80.4±5.0﹡ (mmHg) P组 73.5±5.5 67.9±6.4﹡＃ 72.5±6.8 81.3±6.8﹡ HR S组 75.7±6.4 73.3±7.6 73.9±8.8 84.2±6.6﹡ (bpm) P组 76.5±8.0 78.6±5.3＃ 82.6±5.8﹡＃ 97.8±7.9﹡＃ (注：与T0比较，﹡P＜0.05；与S组比较，＃P＜0.05)
2.3 组和P组患者呛咳反应及严重程度比较
S组呛咳反应的发生率为6.7%，P组呛咳反应的发生率为43.3%。(P＜0.01)。S组中轻、中度咳嗽各一次，P组中轻、中、重分别为6、5、2次。(P＜0.01)。见表3。
表3 两组患者呛咳情况比较 [例(%)]
组数 例数 呛咳 轻 中 重 合计 S组 30 1 1 0 2(6.7%) P组 30 6 5 2 13(43.3%)* (注：与S组比较 *P＜0.01)
3.讨论
芬太尼引起呛咳反应具体的发生机理目前尚不明确。有研究认为芬太尼能刺激机体产生组胺和神经肽，使支气管收缩、粘液分泌导致呛咳[5]，也研究认为枸橼酸是经典致咳药物，它能刺激喉部和上呼吸道的肺部牵张感受器(RARs)，从而引发呛咳[6]，还有研究认为芬太尼可以使迷走神经活性相对增强，从而引起支气管反射性收缩导致呛咳[7]。大量研究提示芬太尼诱发的呛咳反应和支气管反射性收缩有关。沙丁胺醇等能激动肾上腺受体，能扩张支气管从而达到预防呛咳反应的效果已得到证实[8]。七氟醚是一种新型吸入麻醉药，具有刺激性小、诱导快、苏醒迅速等优点，被广泛用于临床。七氟醚对全身影响较小，快速吸入不会使心率明显加快并能维持心输出量稳定，所以对心率和血压影响相对较小。七氟醚可直接作用于气管平滑肌, 在临床使用浓度范围内就有直接舒张作用，对临床麻醉有很强的指导意义。以七氟醚为代表的吸入麻醉药舒张气管平滑肌作用机制主要与抑制电压依赖性钙通道、降低肌浆网钙池中钙离子的浓度、抑制气管平滑肌细胞对钙的敏感化效应和促进气管平滑肌细胞膜超极化等作用有关[9]。
本研究采用随机原则，排除年龄、性别、体重等诱发呛咳的影响因素的干扰，两组患者统一芬太尼的静注剂量、静注时间、静注部位、液体流速、麻醉深度等影响因子，使之具有较强的可比性。Lui等研究发现经外周静脉注射芬太尼5ug/kg后呛咳的几率为46%[10]。本研究丙泊酚诱导组芬太尼5ug/kg，注射时间5s，呛咳发生率为43.3%，与其基本接近。而七氟醚诱导组采用相同剂量、相同注射速度，但呛咳发生率为仅为6.7%，表明七氟醚诱导能显著降低呛咳反应的发生频率及严重程度。其原因可能是吸入麻醉药能舒张气管平滑肌，解除气管痉挛，抑制气道的高反应性，增加肺的动态顺应性有关，从而达到预防芬太尼诱发呛咳反应的目的。另外本研究提示：和T0比较，S组和P组血压在T1-2下降，在T3血压上升,S组心率在T1-2变化无统计学差异，在T3增快，P组心率在T1-3增快。组间比较，P组血压在T1低于S组，P组心率在T1-3高于S组。这说明七氟醚诱导能更好地维持诱导期的血流动力学稳定。其一可能为七氟醚诱导能预防呛咳反应的发生从而减轻呛咳对循环的影响，其二可能为七氟醚快速吸入不会使心率明显加快并能维持心输出量稳定，所以对心率和血压影响相对较小,其三可能为七氟醚不仅具有镇静作用，而且还具有一定的镇痛作用，和阿片类药物相互协同，更有利于诱导期血流动力学稳定。
综上所述，全凭七氟醚诱导能显著降低芬太尼诱发的呛咳反应发生的频率及严重程度，能更好地维持诱导期血流动力学稳定，又无其他预防用药如地塞米松、沙丁胺醇、可乐定等引起的相关不良反应，所以给我们在预防芬太尼诱发呛咳的方法的选择上提供了一条更好的思路。
参考文献
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论文作者:薛慕,旷昕
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第39期供稿
论文发表时间:2014-4-9
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