周杰1 何力2
（1成都体育学院；2成都中医药大学；四川成都610000）
摘要：骨质疏松症（Osteoporosis，OP）已经成为全人类面临的共同问题。国外研究资料显示全世界约2亿人患有骨质疏松症。骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF，Osteoporotic vertebral compression fracture）是继发于骨质疏松症的老年人常见骨折类型，本文就OVCF的诊治进展作一综述。
流行病学资料显示，我国约有8800余万人患有不同程度的骨质疏松（Osteoporosis，OP）[1]。骨质疏松症是由多种原因导致的骨量减少，骨密度降低，骨小梁和骨皮质减少，从而容易导致骨折发生的疾病。骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF，Osteoporotic vertebral compression fracture）是继发于骨质疏松症的老年人常见骨折类型，多由于轻微外伤或无明显外伤后出现腰背部剧烈疼痛，活动受限为主要表现。其发病率随着年龄增长而增高，70岁以上发病率高达20%。骨质疏松症是骨科、运动医学、康复医学、职业病防治和老年医学的常见疾病，发病率极高，是目前人类最常见的健康问题之一，给患者生理、心理及家庭带来沉重的负担，严重影响人们的正常工作、生活与休闲娱乐。
1、治疗
1.1非手术治疗
雌激素替代疗法：常用雌激素作为绝经后妇女骨质疏松的治疗药物。如：替勃龙片、17-β雌二醇、结合雌激素、尼尔雌醇等。
选择性雌激素受体调节剂：为人工合成的雌激素受体激动剂或拮抗剂，如：雷洛昔芬、巴多昔芬等。
双磷酸盐：是一种焦磷酸盐的人工合成类似物，对骨的亲和力较高，通过与骨中的羟基磷灰石结合从而抑制骨吸收，达到抗骨质疏松、防止骨折的作用。如：才阿伦麟酸钠、哇来麟酸盐、伊苯麟酸盐及利塞麟酸盐等。
降钙素：具有降低血钙浓度、抑制甲状旁腺激素、调节骨代谢的作用。通过抑制破骨细胞的溶骨作用，从而起到减少骨吸收、缓解骨质疏松导致的疼痛、降低骨质疏松性骨折发生率的作用。
甲状旁腺激素：与降钙素相反，可以升高血钙浓度，降低血磷浓度达到调节钙磷代谢的目的。既可以刺激成骨细胞的成骨作用，使已丢失的骨质重建，促进皮质骨与骨小梁的修复生长，还能促进骨折愈合，增加骨质强度。如：特立帕肽（复泰奥）。
1.2手术治疗
1.2.1开放手术治疗
对于非手术治疗，有许多的缺点。如患者不能做到长期绝对卧床，导致椎体进一步塌陷以及长期卧床的并发症。长期卧床同时也可能导致骨质疏松的进一步加重，使得患者不能尽快恢复生产生活能力。口服药物对胃肠道的刺激、肝肾毒性，以及药效的缓慢等。而手术治疗则可以较快的恢复患者功能，减少卧床并发症的发生。
1.2.2微创手术治疗
1987年Galibert[2]首先将椎体成形术应用于颈椎血管瘤的治疗。因其创伤小、手术风险低、术后恢复快、并发症少等优点，经皮椎体成形术（Percutaneous vertebroplasty，PVP）和经皮椎体后凸成形术（Percutaneous kyphoplasty，PKP）已经广泛应用于OVCF的治疗。因其可以较好地快速缓解疼痛（疼痛缓解率高达70%～95%[5]），因此受到了临床医生和患者的青睐和广泛认可。PVP和PKP都可以快速缓解疼痛症状、恢复骨折椎体的高度与强度、提高骨折节段脊柱的稳定性。同时，微创的治疗方式允许患者在术后1日以内下地活动，大大降低了患者长时间卧床的并发症，减少了住院时间，有利于患者快速恢复生产生活能力。PVP与PKP的本质是将骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯，PAMA）注入骨折塌陷椎体以恢复椎体高度、增加稳定性，缓解疼痛症状并防止椎体进一步塌陷。
大部分骨质疏松性椎体压缩骨折可以选用经皮椎体成形术、经皮椎体后凸成形术治疗。一部分学者认为PKP由于采用球囊扩张在低压下进行骨水泥灌注，渗漏率低于PVP，另一部分学者也认为采用序贯椎体成形术的情况下两者渗漏率无明显差异。PKP与PVP常用的穿刺方式分为单侧与双侧经椎弓根入路穿刺，单侧与双侧相比具有手术时间短、透视次数少（减少放射暴露）和费用低等优点。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆但是国外有学者认为单侧穿刺骨水泥集中于椎体一侧，术后可因长期应力导致椎体不稳，有向对侧弯曲的倾向。但是也有学者报道单双侧穿刺未增加发生术后发生侧弯的风险，对椎体力学性能的恢复差异无统计学意义。由于现有的临床报道皆存在样本量小，随机对照设置不完全，随访时间不够长等遗憾，虽然PVP与PKP对于OVCF病的治疗有较好的疗效，但是对于个体化手术方式选择还未有一个科学可靠的指导，需要接下来大量的临床研究。
2、OVCF围术期疼痛原因
文献报道老年OVCF占骨质疏松性骨折的45%以上[3]。梁立等对323例患者行微创手术治疗，其中有55例患者术后疼痛无缓解，占17%。可以看出OVCF术后疼痛的发生率较高，这必将严重影响患者加速康复，延长住院时间，增加住院费用。常见的疼痛原因有如下几点：
2.1骨水泥渗漏
骨水泥渗漏是OVCF微创术后常见并发症，一般不会产生明显症状。国外报道[4]渗漏率约为20%～25%，有症状者占1%～2%，但是一旦渗漏产生临床症状则多表现较重。患者可能表现出剧烈疼痛或神经症状。常见渗漏原因有：①椎体周缘破裂，流动的骨水泥随缝隙流入椎体周围空间，对椎管、周围静脉丛、肌肉软组织产生激惹刺激。②骨水泥注入量：OVCF术中透视及术后复查CT都能帮助减少骨水泥渗漏率的发生。③穿刺方面：目前常用的穿刺方式为单侧、双侧经椎弓根穿刺，大部分国内外报道认为单双侧穿刺的骨水泥渗漏率并无统计学差异。④PVP与PKP差异：PKP相对于PVP在低压下注入骨水泥，一部分学者认为PKP可以减少骨水泥渗漏率，但也有一部分学者认为两者骨水泥渗漏率差异无统计学意义。⑤骨水泥注入时间：目前学术界多数认为骨水泥因在“拉丝期”注入，此时的骨水泥流动性较低，可以有效减少骨水泥渗漏。
2.2合并腰部软组织软伤
骨折发生的同时，可能会伤及周围肌肉及软组织，骨折后血肿的形成也会导致术后腰疼不缓解。另外，腰肌筋膜炎等常见腰部疾患也会成为术后疼痛的诱发因素。
2.3遗漏骨折椎体
骨质疏松性椎体压缩骨折常常无明显外伤史，表现为多节段轻度压缩骨折。普通胸片和腰椎平片都容易忽略上下节段的椎体压缩变形。仔细的临床查体和完善的影像学检查是避免漏诊的重要措施。
2.4术后再次骨折
由于老年患者骨质疏松严重，围术期卧床进一步加重骨质疏松的程度。于是可能出现术后再次出现骨折。而如果再骨折未被急时发现，变成为术后疼痛不缓解的原因之一。因此，术后下地因视情况佩戴腰背支具辅助，防止跌倒，并坚持长期系统地抗骨质疏松治疗，避免再发骨折。
2.5椎体定位有误
由于患者骨质疏松程度严重，术中X线透视对比度低，或多个椎体发生轻度楔形变，伴严重脊柱退变畸形，都容易出现定位错误。因此术中根据平片及磁共振仔细检查骨折椎体节段及相邻椎体节段形态特征，认真确认标记穿刺点，多次透视检查穿刺椎体正确，术后复查X线进一步确认。
2.6骨质疏松性骨折不愈合
Bergman，Okamoto等也通过动物实验证明了缺少成骨间质细胞导致骨质疏松，骨密度下降，骨折后断端修复不良，有很高的几率发展为Kummell‘s病,从而发展为顽固性疼痛。
2.7其他
骨质疏松椎体压缩骨折的疼痛原因很多，除外上述常见原因外，还有合并附件骨折、椎体肿瘤、骨水泥分布不良或注入不足、骨折椎体感染等。当然，还有一些原因不明的疼痛因素。这都需要临床医生针对不同的病因做出正确的判断。
3结语
随着国民平均寿命的增加、人口老龄化问题的加剧以及全民健身运动的号召，OVCF的发生率必将进一步增加。这也将导致本病的住院患者进一步增加。对于OVCF的治疗国内外都进行了大量研究，非手术治疗、开放手术治疗和微创手术治疗都可以取得较为满意的临床疗效。如何选择适宜的治疗方式是一个值得研究的问题。
参考文献
[1] Lin J T,Lane J M.Osteoporosis:review.Clin Orthop Relat Res,2004,42 5:126-13.
[2] Galibert P,Deramond H,Rosat P,et al.Perliminary Note On the Treatment of Vertebral Angioma by Percutaneous Acrylic Vertebralplasty.Neurochirurgie.1987,2:166-168.
[3]Korovessis P,Vardakastanis K,Repantis T,et al.Balloon Kyphoplasty Versus KIVA Vertebral Augmentation-Comparison of 2 Techniques for Osteoporotic Vertebral Body Fractures: A Prospective Randomized Study.Spine,2013,38(4):653-664.
[4] Habsehle L,Borgstr6m F,Olafsson G,et al.Reallife results of balloon kyphoplasty for vertebral compression fractures from the SWlSSspine registry[J].Spine J,2014,14 (9):2063-2077.
论文作者:周杰1, 何力2
论文发表刊物:《医师在线》2018年6月下第12期
论文发表时间:2018/9/28
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