（嘉兴市妇幼保健院 浙江 嘉兴 314051）
【摘要】目的：探讨小剂量地塞米松治疗极低出生体重儿支气管肺发育不良(BPD)的临床效果。方法：回顾性分析我院8例极低出生体重儿BPD应用小剂量地塞米松（总剂量0.89mg/kg）治疗前后呼吸机参数、吸氧时间、临床体征、血气分析及其不良反应的发生情况。结果：吸入氧浓度（FiO2）明显下降，呼气末正压（PEEP）明显下降，肺部痰鸣音、哮鸣音明显减少，二氧化碳潴留好转；8例患儿均未出现激素近期副作用；随访1年体重、头围、CDCC智力测验情况基本达标。结论：应用小剂量地塞米松治疗极低出生体重儿BPD有助于其撤离呼吸机，缩短氧依赖时间，未发生使用激素的近远期副作用，值得较大样本的进一步研究。
【关键词】 地塞米松；极低出生体重儿；支气管肺发育不良
【中图分类号】R722.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）08-0188-03
支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)是早产儿的一种严重慢性肺部疾病。随着医学发展，早产儿存活率不断提高,但BPD发生率却未相应下降。据统计，在出生体重500～1500g早产儿，BPD发生率达20%～30%，重症BPD病死率达25%[1]；我国一项研究表明存活时间≥28d的早产儿中BPD的总发生率为1.26%,胎龄≤28、28～、30～、32～、34～及<37周早产儿中BPD发生率分别为19.3%、13.11%、5.62%、0.95%和0.09%[2]。BPD已成为NICU最棘手的问题之一。有关糖皮质激素防治BPD目前仍存在争议，多数学者支持应用糖皮质激素治疗BPD[3]。2014年8月-2015年4月期间，我院有8例极低出生体重儿晚期应用小剂量地塞米松治疗支气管肺发育不良，现将其分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
2014年8月-2015年4月期间，我科共有8例极低出生体重支气管肺发育不良患儿应用小剂量地塞米松治疗，应用时机为患儿需要较长时间机械通气和氧支持时，均经父母同意并签署知情同意书后方使用。8例患儿全部符合BPD的诊断标准[4]：(1)任何氧依赖(>21%)>28天的新生儿。(2)如胎龄<32周，根据矫正胎龄36周或出院时需FiO2分为：1轻度：未用氧；2中度：FiO2<30%；重度: Fi02>30%或需机械通气。(3) 如胎龄≥ 32周, 根据生后56天或出院时需Fi02分为上述轻、中、重度。(4)肺部x线表现不作为疾病严重性的评估依据。其中男4例，女4例；胎龄<28周2例，28～30周4例，30～32周2例，平均日龄（199.6±13.0）d；出生体重<1000g4例，1001～1500g4例；平均出生体重（1031.9±198.8）g；原发病：新生儿呼吸窘迫综合征5例，生后均气管内灌注猪肺磷脂；解脲脲原体感染4例，予以红霉素或阿奇霉素静滴抗感染；新生儿窒息6例；早产儿视网膜病4例；用药前在机械通气1例，持续气道正压通气（CPAP）7例。8例患儿住院期间均有不同程度氧依赖>28天,住院天数 63～104天，平均住院时间（77.5±13.6）d。
1.2 用药方法
地塞米松剂量按时间顺序依次递减，具体剂量如下：0.15mg/(kg.d)*3d、0.1mg/(kg.d)*3d、0.05mg/(kg.d)*2d、0.02mg/(kg.d)*2d,每天分2次静推，总共10天，总剂量为0.89mg/kg。开始使用时间为3周龄以后，使用时平均日龄为（38.6±15）d，平均矫正胎龄为（238.4±18.4）d，难以脱离辅助通气时。其中6例在使用地塞米松1天前均试停过nCPAP辅助通气，但均未成功（停用后气促、青紫、三凹征以及二氧化碳潴留较使用nCPAP前明显加剧）。
1.3 停氧标准
观察患儿吸氧期间氧饱和度变化，如暂停吸氧治疗后血氧饱和度维持在90%～94%可停止吸氧。
1.4 观察指标
(1)治疗前后呼吸机参数FiO2、PEEP变化；(2)治疗前后临床症状如肺部痰鸣音、哮鸣音的变化；（3）治疗前后血气分析动脉二氧化碳分压变化；（4）记录呼吸机使用时间、用氧时间；（5）用药期间不良反应：包括感染、消化道出血、高血糖、电解质紊乱等。
1.5 随访
患儿出院后定期来院随访，出生6个月内1个月1次，6～12个月3个月1次，随访至1岁。
1.6 统计分析
采用SPSS18.0软件进行统计学分析。采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 治疗前后呼吸机参数、血气分析变化情况
地塞米松治疗后呼吸机参数明显下降，吸入氧浓度用药前为(0.325±0.053)％，用药完成后第1天为(0.245±0.028)％；PEEP用药前为（5.25±0.7）cmH2O，用药完成后第1天为（3.75±0.9）cmH2O。血气分析提示二氧化碳分压由用药前(51.9±4.1）mmHg在用药3d后下降至(45.9±3.4)mmHg，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。
2.2 治疗前后临床症状改变情况
7例应用地塞米松患儿3天肺部分泌物、哮鸣音明显减少，1例无明显改善。
2.3 应用激素后脱机时间、脱氧时间
1例用药前在行机械通气用药1天后即改为nCPAP辅助通气，1例用药后仍需nCPAP继续辅助通气38天，其余6例患儿应用激素后平均脱机时间为（10.5±13.7）d，脱氧时间为(77.5±13.6)d。
2.3 激素近期副作用
用药期间未发生感染、消化道出血、高血糖、电解质紊乱等严重的激素副作用。
2.4 随访1年患儿体重、头围、CDCC智力测验情况基本达标。
3.讨论
早产儿孕周越小、出生体重越低，越容易发生BPD，而BPD长期需要氧气依赖，难以脱离呼吸机，需要长时间吸氧，死亡率高，存活者常遗留高反应性气道疾病、反复下呼吸道感染、喂养困难、生长发育迟缓等，目前已成为NICU最为棘手的问题之一以及婴幼儿期慢性呼吸系统疾病的主要病因，严重影响早产儿存活率及生活质量，并给家庭和社会带来沉重的负担。近年来，随着我国围产医学的发展、早产儿存活率增加，BPD发病率也有逐年上升的趋势。但目前BPD尚无有效治疗方法。预防早产是关键，若早产不可避免，应产前短期应用糖皮质激素以利肺表面活性物质生成及促进肺结构发育；采用肺保护性通气策略，预防和控制感染，适当限制液体量、营养支持的优化及对动脉导管未闭的积极处理等措施对BPD的防治作用均已取得共识。但长期以来，激素治疗新生儿BPD一直存在争议。因此，利用糖皮质激素防治早产儿BPD成为研究人员探索的一个方向。有证据表明，未成熟肺内的炎性反应在BPD的发病机制中起着重要作用，炎性细胞的募集和迁移可导致肺间质损害；未成熟呼吸道上皮接触高浓度的氧，致上皮细胞产生自由基，可导致肺实质损害。早产儿的抗氧化系统尚未发育完善，因而易受氧化损伤。糖皮质激素能促进肺表面活性物质的合成及肺抗氧化酶的生成，可减轻肺水肿和炎症反应，抑制炎性细胞浸润，抑制纤维细胞增生，对治疗BPD有确切疗效[5]。本院 NICU针对极低出生体重儿BPD患者采用综合治疗的同时，应用小剂量地塞米松（总剂量0.89mg/kg）治疗，吸入氧浓度由用药前(0.325±0.053)％下降至用药完成后第1天的(0.245±0.028)％，PEEP由用药前（5.25±0.7）cmH2O下降至用药完成第1天的（3.75±0.9）cmH2O，1例用药完成后1天由有创呼吸机改为CPAP辅助通气，避免继续面临有创呼吸机辅助通气带来呼吸机相关感染的高风险，尽早脱离氧，减少氧损伤。1例使用激素后临床症状无明显改善考虑该患儿长期喂养不耐受，生后即高血糖静脉营养欠佳，长期体重欠佳，合并解脲脲原体感染和院内感染有关。反对者认为早期使用激素使高血压、高血糖、胃肠出血、肠穿孔、肥厚梗阻性心肌病的出现增加了[6]，远期可引起婴儿神经系统发育迟缓和脑瘫等副作用，尤其早期（小于出生后96小时）或早中期（出生后7～14天）应用或大剂量应用时。因此，目前临床上并不主张多疗程、大剂量应用地塞米松，以免造成严重不良反应。本研究中，8例极低出生体重儿使用激素时机均为3周龄以后，较长时间难以脱离辅助通气时，未发生激素使用的近期副作用；随访1年体重、头围、智力发育指数、运动发育指数基本达标。同时强调小剂量激素治疗对比以往大剂量激素治疗，副作用小，而且有效。
综上所述，应用小剂量地塞米松晚期治疗极低出生体重儿BPD，有助于其尽早撤离呼吸机，减轻氧依赖，安全性较高，为治疗BPD的一个较好的手段。但本研究入选病例数较少，我们仍期待临床设计完整、观察指标科学、大样本多中心双盲随机对照研究来指导临床。作为临床医生，有必要仔细权衡患儿的长短期风险，应用糖皮质激素治疗时需采取谨慎态度，强调在其他治疗手段的基础上应用，仅在病情严重、估计短时间内难以脱离辅助通气等特殊的情况下应用，采用小剂量，同时应用前告知家长该药可能出现的近期及远期副作用。
【参考文献】
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基金项目：浙江省嘉兴市科学技术局资助项目（2014AY21050）
论文作者:李小青,黄华飞,钟文华
论文发表刊物:《医药前沿》2017年3月第8期
论文发表时间:2017/3/31
标签：激素论文; 早产儿论文; 体重论文; 患儿论文; 支气管论文; 极低论文; 呼吸机论文; 《医药前沿》2017年3月第8期论文;