牡丹江市第一人民医院 157011
【摘 要】目的：探讨带血管蒂头状骨移位替代术治疗晚期kienbock病的手术疗效。方法：我科收治8例晚期kienbock病患者，带血管蒂头状骨移位替代术治疗，对其临床资料进行回顾性分析。结果：本组8例患者优1例、良4例、可2例、差1例。结论：晚期kienbock病采用带血管蒂头状骨移位替代术治疗，能有效地缓解疼痛、改善握力及腕关节活动度，是较好的术式。
【关键词】晚期kienbock病；治疗；
腕月骨无菌性坏死是腕部疼痛的主要病因之一，其诊断往往要在晚期才能明确，故常导致晚期病变：剧烈腕痛和功能丧失。我科于2004年2月～2014年3月对8例晚期Kienbock患者以头状骨移位替代术治疗，其疗效满意。现介绍如下：
1.资料与方法
1.1一般资料 本组8例患者，男7例，女1例；年龄21～56岁，平均46.3岁；ⅢA期4例，ⅢB期2例，Ⅳ期2例；例职业：均为体力劳动者，所有患者为Ⅲ、Ⅳ期，术前患者均行腕部X线检查。
1.2手术方法 臂丛麻醉，术中应用气囊止血带。⑴带血管蒂头状骨瓣：作腕背“S”形切口。由桡骨远端缘至头状骨基底，以骨间前动脉背侧支及伴行静脉为轴顺行血管筋膜蒂，切取宽1.5cm的血管筋膜蒂附带头状骨。⑵桡动脉茎突返支骨瓣[1]：首先，于X线正侧位像上测量头状骨体部的长、宽、高、第三掌骨高度（L1 该骨头中点到近侧基底中点的长度），根据健侧腕掌指数（n=L1／L2），计算出腕高L2。依据测量值切取桡骨骨块大小。以桡动脉茎突返支及伴行静脉为轴逆行血管筋膜蒂，切取宽1.5cm的血管筋膜蒂附带桡骨块。⑶桡头关节成形术：截骨，于头状骨背侧体与基底之间（头状骨基底缘近端2.0 mm处），于垂直位切断头状骨体部。以头状骨近端为轴，顺行掀开头状骨，并切除坏死的月骨。将头状骨逆行移向近端，头状骨稍翻转60 度，头部球形关节面与桡骨远端关节面中立位紧密嵌合，将桡骨远端背侧切取的带血管蒂的桡骨松质骨块，移植于头状骨体部与基底间。用克氏针交叉固定头状骨、植入的桡骨块和桡头关节。术后用长臂石膏托固定患腕于功能位。
1.3疗效评定见表1.
2结果 术后随访18个月，愈后优1例、良4例、可2例、差1例，优良率62.5%。
3讨论
1910年，Kienbock提出的外因学说系指外伤导致月骨血运障碍。摄腕部X线片是诊断本病的最直接手段。临床多根据X线影像学进行分期，目前国际上应用最广的是Lichtman分期。Ⅰ期：月骨形状正常，但月骨内存在线性骨折、骨小梁断裂。Ⅱ期：月骨轮廓保持正常，但骨密度改变，可见骨坏死、硬化性改变。Ⅲ期：月骨塌陷、碎裂，腕关节塌陷，头状骨相近侧移位。ⅢA期：不伴有舟骨环形征；ⅢB期伴有舟骨环形征。Ⅳ期：显示月骨硬化、塌陷、碎裂和广泛的创伤性关节炎。根据Lichtman分期临床上大致采用四类手术方法[2]：血运重建、生物力学方法、单纯切除术和替代术。头状骨移位替代术的优点：①带血管蒂的头状骨瓣：可保证移位的头状骨有充足的动脉供血和可靠的静脉回流；②带血管蒂的桡骨瓣：以桡动脉茎突返支支及伴行静脉为轴逆行血管筋膜蒂桡骨瓣，保证了血运、骨愈合；③重建了桡腕关节的功能解剖和应力传导功能，消除了由于坏死月骨的刺激而继发的滑膜炎所引起剧烈腕痛，防止创伤性关节炎的发生，恢复握力达健侧的76.00%以上，又保持了腕高和腕骨的稳定，保留腕关节功能（腕活动范围为健侧的51%）等优点。缺点：腕关节的功能类似铰链关节，腕骨中央列由头状骨、月骨组成主要负责伸屈活动，在手腕运动中，关节链活动存在于腕骨间，也存在于桡腕骨间。腕关节在最大背伸时，桡腕关节承担66.5 %；最大屈腕时腕中关节承担60 %。头状骨移位替代术，融合了中腕关节，使腕关节部分活动丧失，手握力降低，并且具有一定的并发症。
临床头状骨移位替代术的适应症：路来金等[3]认为此术式适用于Ⅲ，4期的Kienbock病，有明显腕痛，握力下降显著，腕关节活动严重受限者。禁忌症：4期月骨塌陷、碎裂合并三角骨、舟状骨破坏及创伤性腕关节炎，伴有桡骨远端及头状骨关节面破损，血运不良者为本术式的禁忌症。
总之，我们只要把握好手术适应症，掌握正确手术要领，正确规范的手术操作，早期的康复训练，才能恢复腕关节的功能，以求得理想的疗效。
参考文献：
[1]陈海涛，赵汝平，宋会江.桡动脉茎突返支骨瓣移植治疗腕周骨骨不连[J].实用手外科杂志[J].2008，22（3）：47-48.
[2]于胜吉，蔡锦方.腕关节外科[M].北京：人民卫生出版社，2002：61-80.
[3]路来金，张志新，刘志刚，等.头状骨移位替代坏死月骨的解剖研究及其临床应用[J].中华手外科杂志，1999，15（3）：141-143.
论文作者:李素飞
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年10月第19期
论文发表时间:2017/4/20
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