【摘要】目的：探讨复发爆发性心肌炎的临床特征。方法：回顾性分析1例复发爆发性心肌炎病例并文献复习。结果：本例入院诊断急性重症病毒性心肌炎，室性心动过速，心源性休克，急性左心衰，立即收入重症医学科予一系列积极治疗，10天后予转普通病房进一步治疗，18天后痊愈出院。结论：本病起病急骤，病情危重，进展快，如果救治不及时，死亡率高，部分患者存在复发。
【关键词】 爆发性心肌炎；复发
【中图分类号】R542.2 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）07-0348-02
1.临床资料
患者男性，32岁，主诉“发热、咳嗽1周余，胸闷胸痛伴气促2天”入院。患者入院前1周因着凉后出现发热，最高体温达39℃，伴咳嗽、咳痰，无鼻塞流涕咽痛，当时诊断“上呼吸道感染”一直门诊治疗，3天后热退，仍有阵发性咳嗽。2天前再次出现发热，自觉胸闷胸痛，为胸骨中下段持续性隐痛不适，伴气促，活动后明显，休息可减轻，伴咳粉红色泡沫痰，至我院急诊留观，诊断考虑心肌炎，予强心、利尿、平喘等治疗。留观期间患者出现室性心动过速，予胺碘酮复律，考虑病情危重予收入ICU进一步治疗。（患者2008年曾因“重症病毒性心肌炎”于我院中心ICU治疗（28天），后好转出院，出院时EF：46.1%）。入院查体：T：36.5℃ R：24次/分 P：106次/分 BP:96/71mmHg（升压药维持）。双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音；心律不齐，可闻及室早，各瓣膜区未闻及病理性杂音。入院查心肌酶：AST 491U/L，LDH 1143U/L，CK 2946 ↑ U/L，CKMB 321 ↑ U/L。肌钙蛋白I 12ug/L。NT-proBNP 8800ng/L。心电图：室性心动过速伴一过性III度AVB。心脏彩超示：左心增大；左室收缩功能减低，EF：约36%；心包腔内未见明显积液。胸片示：双肺大量渗出灶。入院主要诊断：急性重症病毒性心肌炎，室性心动过速，心源性休克，急性左心衰。
2.治疗结果
入院重症医学科治疗，立即予气管插管机械通气、主动脉球囊反搏术、临时起搏器植入术、甲强龙（500mg qd*3d）、丙种球蛋白（20g*5d）、抗病毒、强心、血管活性药物维持血压、营养心肌等治疗。经积极治疗，5天后复查NT-proBNP 5500ng/L。7天后复查肌钙蛋白、CK-MB正常；同时血流动力学稳定，停用血管活性药物，撤离主动脉球囊反搏；当日复查心脏彩超示：左室稍大，左房、右心径线正常。左室壁不厚，室壁运动普遍减弱。左室收缩功能低值，EF：约52%。9天后患者心电监护未见明显心律失常，予拔除临时起搏器。10天后予转普通病房进一步治疗；并于18天后痊愈出院。
3.讨论
心肌炎是由各种原因引起的心肌炎性损伤。研究发现心肌炎的发生率约为5.52/10万。在16至19岁年龄段人群中发病率最高。心肌炎最常见的原因是肠道病毒，尤其是柯萨奇病毒、腺病毒等[1，2]。病毒性心肌炎在不同品系的小鼠之间的遗传易感性有显著不同，也存在于人类[3，4]，这表明患者的复发可能是遗传易感性的不同所致。在常见病毒感染获得性心肌炎其临床类型有心律失常型、心力衰竭型、猝死型、泵衰竭型等，病情凶险，若诊治不及时，病死率较高[5]。多呈爆发性，它的临床表现差异很大，症状不典型，因此它的诊断非常困难。心内膜心肌活检是诊断心肌炎的金标准，然而由于心内膜活检毕竟是有创操作，在实际临床中开展不多。心肌炎目前的诊断主要还是依靠临床诊断。该患者发病前均有明显的上呼吸道感染病史，而后迅速出现严重的血流动力学障碍，心肌损伤标志物显示心肌受损严重、心脏彩超示弥漫性室壁运动减弱时，符合2017年《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》中的爆发性心肌炎的诊断标准。该患者两次均因心源性休克、恶性心律失常而入住ICU。在该患者的治疗中，我们在一般的对症支持治疗的基础上，早期给予机械通气、IABP、临时起搏器植入，才使得患者有机会度过急性期，最终痊愈出院。此患者第一次重症心肌炎经治疗好转出院，数年后再次出现重症心肌炎，这在临床中是比较少见的。有研究显示，急性心肌炎1个月的复发率约为7%，1年的复发率约为4.7%。
自身免疫的进展被认为是急性心肌炎复发的主要机制[6]。多数急性心肌炎患者急性发作后病毒清除，心肌炎缓解[7]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆然而，如果病毒感染触发了自身免疫性心肌炎的心脏特异性抗体的自身反应性T细胞[8，9]，这意味着类似的机制在急性心肌炎复发的作用。关于炎症性肠病与复发急性心肌炎的研究表明了这种可能性。潜在的或持续性病毒感染是复发的另一个潜在的机制。慢性心肌炎和扩张型心肌病患者已被发现持续性病毒感染[10]，并且急性心肌炎被检测到潜在的柯萨奇病毒感染。重复性心肌炎患者也可能比正常人群更容易遇到病原体，但这很可能不是复发的唯一机制。急性心肌炎患者室性心律失常随访[11]发现与预后不良相关。有研究发现，除了急性心肌炎的第一个月外，所有的心律失常都与室性心律失常有关。室性心律失常是较为常见的复发比率指标。急性心肌炎患者中，女性室性心律失常的发生似乎比男性更普遍性[12]，这可能意味着性别也与心肌炎的复发相关。总之，反复感染，室性心律失常，年轻的年龄，性别可能与不同阶段后急性心肌炎复发相关。
【参考文献】
[1] Bowles NE, Ni J, Kearney DL, et al. Detection of viruses in myocardial tissues by polymerase chain reaction. evidence of adenovirus as a common cause of myocarditis in children and adults [J]. J Am Coll Cardiol, 2003, 42:466-72.
[2] Mahfoud F, Gartner B, Kindermann M, et al. Virus serology in patients with suspected myocarditis: utility or futility[J]? Eur Heart J, 2011, 32:897-903.
[3] Van Houten N, Huber SA. Genetics of Coxsackie B3 (CVB3) myocarditis [J]. Eur Heart J 1991, 12(Suppl. D):108-112.
[4] Lv H, Havari E, Pinto S, et al. Impaired thymic tolerance to alpha-myosin directs autoimmunity to the heart in mice and humans[J]. J Clin Invest, 2011, 121:1561-1573.
[5] Meder B, Ruhle F, Weis T, et al. A genome-wide association study identifies 6p21 as novel risk locus for dilated cardiomyopathy[J]. Eur Heart J, 2014,35:1069–77.
[6]李娟，田杰. 暴发性心肌炎的临床诊治及预后[J]. 中华实用儿科临床杂志 2014，29（1）：41-44
[7] Chapman NM, Kim KS. Persistent coxsackievirus infection: enterovirus persistence in chronic myocarditis and dilated cardiomyopathy[J]. Curr Top Microbiol Immunol 2008, 323:275-292.
[8] Kindermann I, Barth C, Mahfoud F, et al. Update on myocarditis[J]. J Am Coll Cardiol, 2012, 59:779-792.
[9] Gangaplara A, Massilamany C, Brown DM, et al. Coxsackievirus B3 infection leads to the generation of cardiac myosin heavy chain-alpha-reactive CD4 T cells in A/J mice [J]. Clin Immunol, 2012, 144:237-249.
[10] Chapman NM, Kim KS. Persistent coxsackievirus infection: enterovirus persistence in chronic myocarditis and dilated cardiomyopathy[J]. Curr Top Microbiol Immunol, 2008, 323:275-292.
[11] Caforio AL, Calabrese F, Angelini A, et al. A prospective study of biopsy-proven myocarditis: prognostic relevance of clinical and aetiopathogenetic features at diagnosis[J]. Eur Heart J,2007, 28:1326-1333.
[12] Kyt? V, Sipil? J, Rautava P. The effects of gender and age on occurrence of clinically suspected myocarditis in adulthood[J]. Heart, 2013, 99:1681-1684.
论文作者:涂巧丽
论文发表刊物:《心理医生》2018年7期
论文发表时间:2018/4/2
标签：心肌炎论文; 患者论文; 心律失常论文; 重症论文; 心肌论文; 天后论文; 爆发性论文; 《心理医生》2018年7期论文;