（1重庆市秀山县人民医院 重庆 409900）
（2重庆医科大学附属二院 重庆 400010）
（3川北医学院 四川南充 637000）
【摘要】目的：通过对骨折压疮风险病人实施流程化管理，实现对压疮风险病人全程监控，动态管理，降低压疮的发生，缩短患者住院时间，降低病人住院费用。方法：制定压疮风险病人管理操作流程，应用Braden评分表对病人实施入院2小时压疮风险评估，Braden评分≤18分病人实施压疮风险干预措施，通过对2013-2014年未使用压疮风险病人管理操作流程，与2015-2016年使用压疮风险病人管理操作流程，进行压疮发生率风险，对比流程化管理前后压疮防治效果。结果：实施流程化管理后骨折压疮风险病人院内压疮发生率为0.14%、难免压疮发生率为0.07%。结论：流程化管理促进了对骨折病人压疮敏感性质量监控，提高了临床护士对压疮风险预测的能力及实施预防措施的规范性，降低了院内压疮的发生率。
【关键词】流程化；压疮；干预；护理管理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）18-0347-03
Trauma patients with traumatic fracture in primary hospital Discussion on Application of process management
Tang Mingya 1 ,Yang Li 1 ,Hu Yanling 1 ,Zeng Qing 1 ,Long Qingyan2 ,Wu Nianhong3
【Abstract】Objective To fracture pressure sore in patients at high risk of implementing process management, implementation of dynamic pressure ulcer risk management, patient monitoring, reduce the incidence of pressure sores, shorten the hospitalization time of patients, reduce the hospitalization expenses of the patients. Methods To establish the risk of pressure ulcer patient management procedures, using the Braden scale for patients with pressure ulcer risk assessment 2 hours of admission, Braden score less than 18 points patients with pressure ulcer risk intervention by patients without the use of pressure ulcer risk management operation process of 2013-2014, and 2015-2016 in the use of pressure ulcer risk patient management, operation flow, pressure ulcer incidence risk, before and after the process management of pressure ulcer prevention effect. Results After the implementation of the process management, the incidence of pressure ulcer in patients with fracture pressure ulcer was 0.14%, and the incidence rate of pressure ulcer was about 0.07%. Conclusion The process management is to promote the fracture patients with pressure sore sensitivity quality monitoring, improve the ability of clinical nurses to pressure ulcer risk prediction and the implementation of standardized preventive measures, reduce the incidence of nosocomial pressure ulcer.
【Key words】Pressure ulcer; Intervention; Nursing management
压疮是皮肤或皮下组织由于压力或复合有剪切力或／和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤[1]。医院获得性压疮(Hospital-acquired PressureUlcers，HAPU)是指患者在入院评估时皮肤完好，包括无淤伤或发红，在调研时或出院前发现的压疮包括淤伤或发红[2]。美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)[3]将压疮发生率定义为：在特定时点内特定人群中压疮患者新发数与该人群的百分比。发生率监测能评价医护质量。压疮防护是护理工作中重要的一部分，同时也是护理人员都必须重视的问题。蒋琪霞[4]等对我国12所综合性医院≥18岁住院患者进行联合调研显示，住院患者压疮现患率为1.579%，医院获得性压疮发生率0.628%。压疮的发生会增加患者的痛苦、住院时间、医疗费用，给患者、家庭、社会带来沉重负担，同时也增加护理工作量[5]。蒋琪霞[6]等对综合性医院获得性压疮危险因素分析，年龄和性别对HAPU的发生有影响，减压装置和规律变换体位是预防压疮的有效措施。本研究旨在探索骨折病人压疮风险人群规范化管理方法和运行模式，现将方法和结果报告如下。
1.资料和方法
1.1 一般资料
2013年1月-2014年12月我科共收治骨折病人3084例，其中具有压疮风险病人468例，Braden评分15～18分病人371例，13～14分病人89例，12分以下8例，符合高危压疮预警压疮上报5例，其中发生院内压疮22例，难免压疮3例，院内获得性压疮发生率0.81%。2015年月-2016年12月共收治骨折病人2833例，其中具有压疮风险病人609例，Braden评分15～18分病人516例，13～14分病人83例，12分以下11例，符合高危压疮预警压疮上报8例，其中发生院内压疮2例，难免压疮1例，院内获得性压疮发生率0.10%。
1.2 方法
1.2.1建立压疮三级监控管理模式 第一级监控为护士长, 第二级监控为质控护士，质控护士由N2级以上护士担任，第三级监控为责任护士由N1级护士担任[7]。要求Braden评分≤18分者，责任护士必须于当班和病人或家属谈话签字，采取压疮预防护理干预措施，Braden评分≤12分者、责任护士必须报告质控护士并再次对患者进行Braden评估确认，6小时内报告护士长签字、24h内报告护理部压疮管理小组备案，同时采取预防护理措施，做好记录备查 。
1.2.2人员培训 定期组织培训，包括压疮概念、压疮分期进展、压疮产生的力学原理、压疮的预防及护理、压疮预防的健康教育、Braden评估量表的应用[8]通过培训使护理人员正确认识压疮预防与护理，了解预防压疮的重要性和科学性，提高与患者沟通技巧，规范护理行为，促进护理团队应对压疮风险管理能力的提高。
1.2.3建立压疮风险干预流程化管理模式 运用循证护理理念，根据美国医师协会的《压疮临床实践指南》、欧洲压疮顾问小组（EPUAP) 和美国压疮顾问小组（NPUAP) 的《临床实践指南》[9]及卫生部2011年《临床护理实践指南》等国内外指南，同时依据医院压疮管理制度，结合创伤骨折病人的具体情况，通过规范流程、优化流程和再造流程完善压疮预防与管理的制度、流程、规范，制定出最佳的《骨折病人压疮风险管理流程》（图 1）。
1.2.3.1压疮风险动态评估环节 入院患者在入院2小时内完成压疮发生风险评分[10]。对 Braden评分≤18分的患者落实压疮预防措施。符合申报难免压疮条件则于24小时内向护理部压疮管理小组上报压疮高危预警；若不符合则进行住院期间的动态压疮风险评估。若有压疮则进行压疮上报。在病情发生变化时及时进行评分记录并执行相关流程。每班次交接时进行全面的皮肤评估。
1.2.3.2落实压疮预防措施 循证修订预防措施，包括一般措施、特殊措施及健康教育3个方面。一般措施包括定期评估及记录、床头温馨“警示”标识、签写难免压疮风险告知书、加强巡视、重点交接班、皮肤及床单位清洁注意事项、大小便护理等措施。特殊措施包括脊柱骨折病人采取轴线翻身侧卧成30～45°角；骨盆骨折病人尽量不翻身，以更换水垫为主，翻身角度小于30°；下肢骨折病人应在确保伤肢稳定的情况下翻身；卧位每2小时翻身1次，翻身时特别注意防止剪切力造成的皮肤损害，避免在床上直接拖拉患者，使患者臀部皮肤过度牵拉造成臀部部分皮肤受剪切力损伤而形成压疮。健康教育：责任护士对患者及家属作好健康教育，让他们认识到压疮的严重性(压疮不仅会给患者带来痛苦，并且会增加家庭负担)。责任护士与患者及家属一起对发生压疮的可能性作出共同评估，让他们了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮形成的原因、发展和质量护理的一般知识、危险因素、全身营养的重要性及保存皮肤清洁、干燥的重要性，让患者及家属变被动为主动，积极参与自我护理。教会他们正确的翻身方法，如何使用防压疮用具及皮肤护理要点等。
1.2.3.3压疮上报环节 对于HAPU及入院带入压疮，必须在24小时内填报报告单至护理部压疮管理小组，落实压疮护理措施，每班次评估记录，促进压疮的早日康复，在压疮愈合、患者出院、转科、死亡时及时报告压疮转归情况。
1.3 统计学方法
使用SPSS 17.0统计学软件对计数资料采取χ2检验。比较流程管理实施前（2013年1月-2014年12月）与实施后（2015年1月-2016年12月）收治骨折住院患者HAPU发生率、符合难免压疮发生申报条件骨折患者中难免 HAPU 发生率等的变化。
2.结果
对照组3084例创伤骨折住院患者共发生HAPU25例，发生率为 0.81%；观察组2833例创伤骨折住院患者共发生HAPU3例，发生率为0.10%。两组患者HAPU发生率经比较差异有统计学意义（χ2=3050.01，P<0.01），见表1。实施流程管理后，符合难免发生压疮申报条件的创伤骨折住院患者难免HAPU发生率为0.04%，n=13、自由度=1、P=0.11，P>0.05无统计学意义（P<0.01），见表2。
表1 实施流程管理前后两组患者压疮情况
3.讨论
3.1 实施流程化管理是规范压疮管理
本研究采取规范压疮防治流程管理的方法，运用循证护理原理，制定及修订压疮管理的流程、规范，使创伤骨折患者压疮管理全面化、流程化、标准化，为护士的临床实践提供了科学引导，确保创伤骨折患者HAPU防治工作有序开展。
3.2 转变观念、提高对创伤骨折患者HAPU防控意识
通过全员培训压疮全面流程管理的各项制度、流程，避免了由于护士工作经验、个人能力等方面的差异导致的疏漏，规范了护士的行为。针对专科人才和高年资护士进行高层次的培训深造，进一步提升护理团队的创伤骨折患者压疮防治水平。通过全员和分层次培训，采取预防为主、全面皮肤评估、动态风险评估的科学理念，提高了护士的积极性和主动性，增强了护士的责任意识，使创伤骨折患者HAPU得到全面、及时、有效的预防和干预，形成了良好的压疮质量管理文化氛围。
3.3 落实标准化与个性化相结合的压疮防范措施
对入院评估或住院期间动态评估中Braden评分≤18分创伤骨折患者，护士根据风险评估结果实施《压疮防范措施记录单》中的措施，科学选择并落实个性化的预防措施，每班次交接落实情况并记录，为创伤骨折患者提供连续、动态、高效的HAPU护理干预。实施全面流程管理后，创伤骨折患者HAPU发生率由 0.81% 降为0.10%，难免HAPU发生率由60%降为12.5%，均较实施前下降，其P值=0.11，P>0.05不具有统计学意义，可能是样本量不足导致，可继续进行该项研究。
3.4 树立“安全文化”意识提高护士参与质量安全管理积极性
压疮的发生、发展和防护是一个连续、动态的过程，将压疮的终末管理变为过程管理，将HAPU作为护理质量管理的敏感性监测指标，做到科学、有效地监控，进行预警干预，促进有效整改，不断完善流程，达到压疮流程管理质量的持续改进和稳步提升，更好地促进创伤骨折患者HAPU预防护理效果。
4.小结
在创伤骨折患者压疮预防及管理中实施全面流程管理，实现了创伤骨折压疮风险病人护理干预的科学化、流程化和标准化，有助于提高护士对皮肤全面评估、风险动态评估、高危患者识别、HAPU预防、压疮上报及康复等方面的整体护理水平，可有效预防创伤骨折患者 HAPU的发生，提高创伤骨折患者压疮风险管理水平。
【参考文献】
[1] Natlonal Pressure U lcer Ad Visory Panel．2007 National Pressure Ulcer Staging Definition．Wou Id Council of EnterostomalTherapists Journal，2007,27(3)：30-31．
[2] National Pressure Ulcer Advisory Panel(NPUAP)．Pres-sure ulcers：avoidable or unavoidable?Results of the Na—tional Pressure UlcerAdvisoryPanel Consensus Confe-rence[EB/OL]．[2013-05-12]．http：//www．npuap．org/wp-content/uploads/2012/01/A-UA-prull．pdf．
[3] Wound，Ostomy and continence Nurses socitey(w OCN)．Guidelines for Prevention and Management of Prcssure Ulcers．NewJersey：Wound，Ostomya们Continence Nurses Soci Cey，20lO:2-3.
[4]蒋琪霞，管晓萍，苏纯音，等．综合医院压疮预防现患率多中心联合调研[J]．中国护理管理，2013，13(1)：26-30．
[5]张洪君，卢,刘金莲．我国压疮管理现状与建议[J]．中国护理管理，2014，14(7)：673-675．
[6]蒋琪霞，郭秀君，管晓萍，等．综合医院获得性压疮危险因素分析[J]．护理学杂志，2013，28(20)：62-64．
[7]唐明亚.护士绩效考核在骨折压疮高危患者管理中的应用.中国卫生产业,2016, 13(3):147-149.
[8]蒋琪霞,李晓华,王建东.医院获得性压疮流行病学特征及预防研究进展.中国护理管理,2014, 14(7):676-679.
[9] European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. Clinical Practice Guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel,2009.
[10]罗振娟，龙泳，胡雪慧，等．信息化在压疮敏感性质量指标监测中的应用及效果评价[J]．中国卫生质量管理，2017，24(1)：55-58．
作者简介：唐明亚，本科，副主任护师，护士长。
通信作者：杨丽，专科，副主任护师。
基金项目：重庆市卫计委科研立项(2016ZBXM16)。
论文作者:唐明亚1,杨丽1,胡艳玲1,曾青1,龙清艳2,吴念
论文发表刊物:《心理医生》2017年18期
论文发表时间:2017/8/21
标签：患者论文; 病人论文; 护士论文; 创伤论文; 风险论文; 发生率论文; 流程论文; 《心理医生》2017年18期论文;