江西省赣州市安远人民医院外一科；暨南大学第一附属医院胃肠外科；安远县人民医院介入科
摘要：目的：分析肠道支架置入联合腹腔镜直肠前切除术治疗中低位梗阻性直肠癌的安全性与运用价值。方法：选取2015年5月-2018年5月本院收治的30例中低位梗阻性直肠癌患者，所有患者均接受肠道支架置入联合腹腔镜直肠前切除术治疗，观察患者临床治疗效果。结果：30例患者均顺利完成手术，术中未出现穿孔现象。其中，有1例患者发生术后腹部感染，2例患者发生切口感染，1例患者发生低钾血症，并发症发生率为10.00%，给予相应治疗后恢复正常。术后患者平均通气时间（2.5±0.3）d，住院时间（10.5±1.1）d。术后经随访2年，其中失访4例（13.33%），26患者术后第1年均存活，存活率为100.00%。术后第2年，23例患者存活，存活率为88.46%。结论：肠道支架置入联合腹腔镜直肠前切除术治疗中低位梗阻性直肠癌更安全可靠、术后并发症少、住院时间短、远期存活率高，在中低位梗阻性直肠癌治疗中具有重要价值。
关键词：肠道支架；腹腔镜；中低位梗阻性直肠癌
近年来，我国结直肠癌发病率直线上涨，部分患者因缺少体检，或在出现轻度症状时不重视，指导发展为急性肠梗阻症状时才就医[1]。目前，伴随着内外科医学技术的不断发展，各个学科之间合作越来越密切。肠镜引导下的支架置入是治疗急性肿瘤性梗阻的一种快速有效的微创方法，腹腔镜结直肠癌根治术也是治疗结直肠癌的一种微创方法[2]。手术的近期疗效和远期疗效均优于开腹手术。肠镜联合腹腔镜手术治疗结肠癌伴肠梗阻，不仅能有效缓解肠梗阻，使急诊手术进入择期手术，降低手术风险，而且有助于减轻肠梗阻的发生，如肠造口的第一阶段和瘘口的两个阶段，借助腹腔镜手术切除各种肿瘤，实行微创手术减轻创伤[3]。因此，本文就肠道支架置入联合腹腔镜直肠前切除术治疗中低位梗阻性直肠癌的安全性与疗效进行分析与探讨，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取本院2015年5月-2018年5月收治的中低位梗阻性直肠癌患者30例，所有患者均经肠镜检查确诊为直肠癌。30例患者中，男性17例，女性13例，年龄36～78岁，平均年龄（61.2±4.9）岁；肿瘤下缘距肛缘5～11cm，平均（7.2±0.5）cm。本次研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意并自愿签署知情同意书。
1.2方法
（1）术前置入肠道支架：使用结肠镜进行检查，当结肠镜到达区域较狭窄的部位时，将造影导管通过内镜钳道置入狭窄部位，灌入水溶性造影剂泛影葡胺，在X线的透视下观察狭窄部位的大小、长度、形状。沿着导丝把肠道支架置入狭窄部位，联合X线的透视功能，确保肠道支架近端皆超过狭窄不问不少于20mm，同时，肠道支架远端下缘须紧挨肿瘤或略低于肿瘤下缘部位，不可超过10mm，开释肠道支架，并在肠镜下观察，确保有粪液流出。所有患者当日皆保持空腹，采用常规抗生素抗炎与补液治疗，密切关注生命现状、腹部现状以及是否有排血、排便和排气等现象。48h后可恢复饮食半流质食物，同时继续给予补液治疗。放置肠道支架15d后，患者肠梗阻症状完全缓解，并在术前24h保持空腹，口服聚乙二醇电解质散剂为肠道做准备。监测患者生命体征与腹部情况，给予患者静脉补液治疗，维持患者体内水电解质的平衡，同时着重加强肠内肠外的营养治疗。观察所有患者营养状态的变化情况以及肝肾功能、血糖血脂等变化，皆在14d后改善营养不良等现象，择期进行腹腔镜直肠前切除术。
（2）腹腔镜直肠前切除术：患者采取头高脚低右侧倾斜的截石位，沿着肚脐上缘做20mm的穿刺孔建立人工气腹，气腹压力为12～14mmHg。由此切口置入0.1cm套管针，置入腹腔镜，对腹腔行常规检查，确定腹腔内没有较明显的病灶转移。右下腹麦氏点穿刺孔作为主要操作孔并放入1.2cm套管针，左右腹平脐和左下腹反麦氏点分别放入0.5cm套管针用来作为辅助孔。手术进行过程中须严格遵循无瘤原则，使用超声波刀在乙状结肠系膜根部对肠系膜下动脉进行解剖，将周围淋巴结清理干净后，在肠系膜下动脉根部发生进行分离，同时在略高层面分离肠系膜下静脉。将乙状结肠外侧腹膜打开，将盆筋膜脏、壁两层之间的疏松结缔组织的间隙进行分离。后方沿着骶前间隙分离超出尾骨尖，在远端肛尾依附处分离直肠系膜从而保证完全切除。肿瘤远处20mm处确定远切缘，采取腹腔镜下直线型切割缝合器将肿瘤远端直肠切断，实施手术过程中对直线型切割缝合器夹闭后，需再次实施肠镜检查，以确保肿瘤切除。在左下腹切小口进入到腹腔内，将肿瘤近端的肠管从腹腔取出并切断，移除肿瘤。肠管断裂一端放回腹腔，并和远端肠管行断互相吻合，在腹腔内放入血浆引流管。
术后给予常规禁食水、抗感染及辅助化疗等，并对患者术后进行为期2年的随访。
1.3观察指标
（1）观察患者术后不良反应发生情况；（2）观察患者术后通气时间与住院时间；（3）对患者术后生存率随访情况。
2结果
本次研究30例患者均顺利完成手术，术中未出现穿孔现象，所有患者皆未实施预防性回肠造瘘术。其中，有1例患者发生术后腹部感染，2例患者发生切口感染，1例患者发生低钾血症，给予相应治疗后恢复正常。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后患者平均通气时间（2.5±0.3）d，住院时间（10.5±1.1）d。术后对患者进行了为期2年的随访，其中失访4例（13.33%），26患者术后第1年均存活，存活率为100.00%。手后第2年，有23例患者存活，存活率为88.46%，死亡原因为肿瘤复发或转移。
3.讨论
中低位直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其中有些是急性肠梗阻的表现。虽然结直肠癌的肠梗阻发病率不如结肠癌高，但肠梗阻若是发生在中低位直肠癌患者，就必须通过手术治疗[4]。新辅助放疗不仅不能在术前进行，手术也是开放手术，术后并发症发生率高，而且由于不能进行肠道准备，往往需要预防性造口阶段，分期手术也增加了患者的痛苦和成本。因此，梗阻性中低位直肠癌的外科治疗仍然十分困难[5]。
梗阻性中低位直肠癌，有保留肛门可能性的患者，但是手术是在发生肠梗阻时间实施的，因而通常操作难度较大，术后并发症如电解质紊乱、腹部感染、切口感染等发生率高。其主要原因为：（1）梗阻性直肠癌分为隆起或隆起型溃疡型，局部位置肿瘤较大，由于盆腔自身解剖的因素，扩张整个消化道，造成了显露程度较差，从而增加了手术困难性；（2）肠壁水肿及周围组织水肿较明显，术中血液渗出较多，分离困难，近端肠扩张，脆弱性增强，经常造成吻合不够准确，短期内出血发生率高[6]。（3）大多数患者术前需要长期禁食，干扰手术、电解质紊乱和术后低蛋白血病发病率高；（4）术中需开放性肠减压，术后切口及腹腔感染率高，就需要长期使用抗生素。
中低位直肠癌的中心病理生理改变是场强压力增高，肠道菌群、继发性电解质紊乱、代谢性酸中毒和低蛋白血症引起的肠压力升高、腹腔和全身感染[7]。因此，肠减压是减少手术并发症的重要手段。目前，肠道减压已被广泛应用，但仍存在手术时间长、腹腔污染、电解质紊乱、医源性损伤等缺点。术前肠道减压已成为研究热点，其主要方法包括经肛门梗阻或支架放置[8]。研究表明肠支架置入术优于肠梗阻导管治疗肠梗阻。肠支架置入可完全排出空肠内容物，使患者能达到或接近无肠梗阻的情况，使手术更安全。然而，肠道支架的使用主要集中于梗阻性结肠癌，梗阻性中低位直肠癌的使用较少[9]。在手术中，传统的肠梗阻手术大多使用开放手术，但开放手术本身由于切口大、手术时间长，导致术后恢复缓慢，对患者身体及心理都有一定的影响[10]。治疗中低位直肠癌，腹腔镜手术已广泛应用[11]。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术根治率、手术时间、近期和远期疗效、局部症状复发、远处转移及生存率等方面较为相似，但切口长度、止痛药的使用量以及术后肠道重建器时间和住院时间方面具有显著的优势[12]。
根据本次研究可发现，所有患者均顺利进行了术前肠道支架置入联合腹腔镜直肠前切除术，且手术期间未出现穿孔现象。其中，1例患者发生术后腹部感染，2例患者发生切口感染，1例患者发生低钾血症，给予相应治疗后恢复正常。术后患者平均通气时间（2.5±0.3）d，住院时间（10.5±1.1）d。同时，术后对所有患者进行了为期2年的随访，4例患者因城市人口流动大等原因失访，26例患者术后第1年均存活，存活率为100.00%。术后第2年，23例患者存活，存活率为88.46%，死亡原因为肿瘤复发或转移。
综上所述，术前肠道支架置入联合腹腔镜直肠前切除术治疗中低位梗阻性直肠癌具有较大的优势，疗效确切，术后并发症少，住院时间短，远期存活率高，值得临床推广应用。
参考文献：
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论文作者:廖声有1,龚瑾2,李晓阳3
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第29期
论文发表时间:2018/11/29
标签：患者论文; 肠道论文; 术后论文; 支架论文; 直肠癌论文; 肠梗阻论文; 手术论文; 《中国误诊学杂志》2018年第29期论文;