浙江大学医学院附属邵逸夫医院 浙江杭州 310016
摘要：临床通过对1例经蝶入路垂体瘤切除术的术后护理体会，术后规范的护理，不但促进病人的康复，还能指导临床用药，提高患者的生活质量。垂体腺瘤是指起于蝶鞍内脑垂体细胞异常增生的良性肿瘤。约占颅内肿瘤10％～12%，仅次于脑膜瘤和胶质瘤。患者以20～50岁多见，男女发病率大体相等。近20年来，临床病例增加甚多，这可能与内分泌检查技术的发展；神经放射检查设备的进步，使诊断技术提高；避孕药物使用的普遍，使发病率有所增加；显微手术的开展，致临床在病例的选择方面有所偏移等有关。垂体瘤的治疗方法有手术治疗、放疗及药物治疗等方法。手术切除肿瘤是目前治疗垂体瘤的主要手段【1】。现将1例经蝶入路垂体瘤切除术的术后护理的护理体会报告如下：
关健词：经鼻蝶；垂体瘤；手术后；护理
1.临床资料
1．1病例简介 男 43岁；颅X线平片示正侧位片示蝶鞍增大、变形、鞍底下陷，有双底，鞍背变薄向后竖起，骨质常吸收破坏；CT扫描垂体密度高于脑组织；诊断为垂体瘤。
1.2手术方法经鼻蝶入路垂体瘤切除瘤切除术主要采取神经内镜下经单鼻孔路切除垂体瘤，其手术流程为：在神经内镜的引导下沿着鼻腔的自然通道进入蝶窦，利用高速磨钻取除蝶窦前壁和后壁（鞍底）的骨质即可切除肿瘤。不使用经牵开器将内作为照明和观察设备，是内镜经鼻蝶窦微创手术的重要特征，术中主要利用鼻腔的自然空间，逐渐收缩鼻黏膜，扩张手术通路，避免了因牵开器强行扩张造成的鼻中隔骨折。在扩大蝶窦开口时，完全依靠磨钻来磨除蝶窦前下壁、蝶窦间隔和鞍底，减少了术中出血的机会。
2术后护理
2.1术后观察与护理
2.1.1卧位：全身麻醉未醒前采取去枕平卧位，头偏向一侧，清醒后给予抬高床头15°～30°，促进脑部血液循环，减轻脑水肿，有脑脊液漏者应去枕平卧7～10 d。
2.1.2加强呼吸道管理：术后有恶心、呕吐者平卧，头偏向一侧，防止呕吐物进入呼吸道引起窒息或吸入性肺炎，对于气管插管者就注意观察其呼吸，随即吸痰，保持呼吸道通畅，及时清除口腔内分泌物，患者清醒后鼓励其深呼吸，做有效咳嗽、排痰，防止肺部感染。
2.1.3吸氧：术后呼吸道通畅，给予氧气吸入，使血氧浓度维持在96%～99%之间，以防引起低氧血症，低氧血症使心率加快，血压升高，加重脑组织缺血、缺氧，加重脑细胞水肿，影响疾病的恢复。
2.1.4意识及瞳孔的观察：鞍区肿瘤手术易造成丘脑下部损伤，意识状态的改变，因此术后3d应随时应随时观察意识、瞳孔的变化。瞳孔直径为2.5～3.0 mm之间，直接或间接光反应灵敏，双侧瞳孔等大等圆，一侧瞳孔散大多为小脑幕裂孔疝压迫动眼神经所致，也可能是原发性动眼神经损伤，双侧瞳孔散大，光反应消失是脑疝晚期的表现，分析瞳孔及意识状态的改变，了解疾病的进展情况，做好记录。
2.1.5生命体征的监测及神经系统变化：术后24 h内密切观察T、P、R、Bp的改变，一般为30～60 min一次，24 h平稳后适当延长监测时间，并准确记录，综合分析，出现高温者给予物理降温，低温者应注意保暖，出现血压偏低时可适当应用升压药物。如出现血压持续升高，脉缓慢而洪大，呼吸深慢或不规则，提示急性颅内压增高，应及时通知医生给予处理，如果患者逐渐出现肢体活动障碍，尤其继发了意识障碍加重，提示病情恶化。
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2.1.6加强基础护理：一般术后1～3 d给予口腔护理，保持口腔清洁湿润，口唇无干裂，因手术创伤小，麻醉清醒后即可饮少量水，次日可进流质饮食，保持床单平整、清洁无潮湿，适当协助翻身，支持身体空隙处，防压疮形成，生活上给予照顾，治疗及护理应集中执行，给予适当休息，促进脑功能恢复。
2.1.7维持水电解质平衡：按时定量输入脱水剂、抗生素及营养支持药物，控制输液速度，避免补液过多、过快或因脱水造成低血钾、血液浓缩，加重心脏负担，引起急性左心力衰竭，定时监测生化指标，防止水电解质酸碱平衡失调。
2.1.8止痛与镇静：根据病情，遵医嘱适当应用镇静药物。
2.1.9鼻腔护理：
鼻黏膜毛细血管丰富，术毕，鼻腔用凡士林纱条填塞，见鼻腔外纱布被血性液体浸湿，应及时更换敷料，如果鼻腔渗血不断，多为纱条填塞不紧，应重新填塞。鼻腔填塞物不能过早拔除，术后5～7d可 部分拔除，剩余的根据情况之后的1～2d全部拔除。如果鼻腔纱条已干，不能强行拔出，应用生理盐水湿润，使纱条与鼻腔组织脱离后再拔。拔除纱条后应严密观察，应经常询问患者咽部是否有水流下，若鼻腔有清水样分泌物流出，及时取标本送检，判断分泌物性质。
2．2术后并发症的护理
2.2.1尿崩症：多为一过性症状，术中操作或刺激垂体后叶或丘脑下部所致，使抗利尿激素分泌减少，导致肾水管水分吸收少，尿液多，尿比重低，严重口渴，术后1～4d出现，持续2～6d，详细记录24h出入量，1次/h，尿比重4h量1次，尿比重＜1.005或24h尿量＞4000ml，可诊断为尿崩症，1周后仍未缓解者，可遵医嘱给予药物治疗，并定期检查电解质变化，以防心力衰竭的发生。
2.2．2：拔出鼻腔纱条后，有分泌物流出开始为陈旧性血块，逐渐变淡黄色者，一般1周内停止，鼓励患者坐起，头稍低使鼻腔分泌物流出，避免滞留引起副鼻窦起副鼻窦炎性反应。有脑脊液鼻漏者应卧床休息，床头抬高15°～30°，维持特定体位，促进漏道尽早闭合，避免颅内压增高，禁忌填充、冲洗或滴入药物，尽量避免擤鼻涕，剧烈咳嗽，以及用力排便以防感染。
2.3、心理护理。护理人员帮助恢复患者的正常情绪，时常注意观察患者的思想情绪，多作解释和安慰工作，使其增强战胜病魔的信心。经治疗生活护理，使患者内心感到我们说得对，做得到处处在关心他们，尤其对疑虑心态患者更要抓紧护理，在患者心中巩固信任感，同时抓紧时机进行术后恢复期心理护理，对患者其他方面困难也要表现极端关心，使心理护理达到圆满。
2.4、健康指导①指导患者采用听轻音乐，缓慢深呼吸及引导式想象等方法减轻头部疼痛，保证充足睡眠，促进脑功能恢复。【3】②鼓励患者适当饮水，多吃水果蔬菜，给予高蛋白、高维生素饮食，以增强机体抗病能力。保持大便畅通，避免颅内压增加并指导患者学会配合和使用便器，避免过早下床活动。③指导患者避免精神紧张，情绪波动，剧烈咳嗽等诱发因素。④生活有规律，注意劳逸结合，按医嘱服药，定期量血压，如有头痛、头晕、心悸等症状及时就诊。
3.小结
显微镜下经鼻入路是一种微创、暴露好的手术方式，但由于垂体对人体内分泌功能的重要作用，术后仍存在一定的并发症，在护理上映重视密切观察患者的病情变化，同时进行精确的病情评估，为临床治疗提供依据，特别是对早期发现、及时吃力并发症十分重要，可以最大限度的保证患者安全，这也是提高手术成功率的关键。
参考文献：
[1]李杏妹，中华现代临床医学杂志《经蝶入路垂体瘤切除手术前后护理》2004年7月 第2卷第7B期。
[2]周良辅，临床袖珍手册《神经外科》。复旦大学出版社，上海医科大学出版社，2001年5月。
[3]王耀辉 徐德保 丁玉兰，《实用专科护士丛书》。湖南科学技术出版社，2004年1月
论文作者:陈小玲
论文发表刊物:《健康世界》2015年23期
论文发表时间:2016/2/24
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