张继禹
（南京江北人民医院神经外科江苏南京210000）
【摘要】目的：探讨尿激酶侧脑室内注入溶解治疗脑室出血的临床应用价值。方法:应用侧脑室穿刺外引流并经引流管注入尿激酶结合脑脊液置换治疗重型脑室出血36例,结果:本组4例死亡，2例继发脑室感染，10例好转，22例基本痊愈出院。结论：脑室内注入尿激酶综合治疗重型脑室出血效果确切，疗程缩短,方法简便安全。
【关键词】脑室出血；尿激酶；脑室；外引流术；脑脊液
【中图分类号】R32281【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0061-02
自发性脑室出血是临床常见的高危重症,多见于中老年患者，起病急,致死致残率高。也是当今神经外科最常见病种之一。我科自2006年10月起对36例脑室出血同时有三脑室或(和)四脑室积血病例均采取双侧侧脑室外引流、尿激酶灌注联合腰大池穿刺引流治疗,总结本院36例采取双侧侧脑室外引流、尿激酶灌注治疗取得一定的疗效,现报告如下:
1资料与方法
11一般资料：本组患者36例，男22例，女14例;年龄最高87岁，最低38岁，平均55岁;有明确高血压病史26例,原发出血部位:基底节出血破入脑室21例，丘脑出血破入脑室9例，胼胝体出血破入脑室3例，皮质下出血破入脑室3例，全部病例均经头颅CT证实，出血量按多田氏公式计算，36例均有意识障碍，意识清楚6例，意识模糊12例，浅昏迷6例，中昏迷4例，深昏迷4例，伴脑疝形成4例。
12方法:所有病例入院后采取常规脱水降颅压镇静等对症治疗，同时积极术前准备，剃全头，对于入院时神志清楚，后期病情进行性加重的患者，情况允许者术前CT定位穿刺点，单侧或双侧脑室穿刺，主要根据脑室血肿量大小，脑内血肿形态、第三四脑室血肿量及脑干是否受压情况，必要时联合血肿腔穿刺引流。
13治疗方法：本组病例一经确诊，予入院后半小时内完成术前各项准备工作，迅速将患者送手术室，予全麻下行双侧或单侧脑室外引流术，因血肿破入脑室者，联合使用微创血肿穿刺引流，手术采用专用带有导针14号颅脑引流器经侧脑室额角穿刺(直径约5mm)于脑室内,见血性脑脊液溢出，测定脑室压力,放出部分血性脑脊液，如脑脊液外流不畅，可取注射器回抽+生理盐水冲洗。根据脑内血肿大小决定是否行血肿腔穿刺引流。引流管旁口引出固定外接颅脑引流器，固定其最高点于脑室水平上,每天引流量控制约200ml左右，术后2d生命特征平稳，并根据复查头颅CT，两管通畅即行脑室引流管注入尿激酶，尽早清除脑室内积血，降低颅内压，促使脑室系统通畅，本组34例（其中2例于术后6h内死亡）在置管后次日予尿激酶5万单位加生理盐水10ml经三通阀注入引流管，再加注5ml生理盐水，使药物完全进入脑室，注入前三通阀局部碘伏消毒，注入后三通阀无菌纱布包，于夹管2h后开放引流，8h一次,一般连续使用3~5d。拔管前复查头颅CT，拔管指证脑室引出液澄清或淡血性，临床无高颅压表现，复查头颅CT见脑室内高密度影消失，三四脑室及导水管和室间孔已基本通畅，拔管前一日夹闭引流管12~24h，观察是否出现颅内压增高症状及体征，如有高颅压症状需开放延期拔管［2］。
对于三四脑室积血明显者，术后第3d左右联合腰大池置管引流:先夹闭双侧或单侧脑室引流管，用腰穿针垂直穿入腰大池，并置入腰大池引流管，外接专用的颅脑引流装置，组成密闭引流系统，调节好高度。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆定期与侧脑室引流交替(6～8h/次)夹管引流，开放腰大池时先夹闭头端引流管，防止头端逆流增加颅内感染。通过观察储液囊上的脑脊液滴速来调节引流装置的高度，从而达到控制引流速度及引流量，引流量一般为10ml/h左右，150～300ml/d，最多不应超过350ml，引流持续时间最长达2周，拔管前应常规查头颅CT，间断抽取脑脊液常规送培养+药敏试验［3］。
14结果：结果4例死亡，2例继发脑室感染，8例好转，22例基本痊愈出院。其中6例因交通性脑积水症状无法改善而行脑室—腹腔分流术。
3讨论
脑室出血发病率很高，均占自发性颅内出血的20～60%，分原发性和继发性两种，其中以继发性多见，约占脑室出血的93%，多数原因是高血压脑出血引起,其次为动脉瘤或动静脉畸形，单纯侧脑室引流术治疗脑室出血效果欠佳，病死率可高达60～75%，尽早恢复脑脊液循环通路，改善脑脊液循环是脑室出血治疗的关键［1］。
开颅血肿清除术对于深部血肿不适用，特别是脑室内出血，手术容易损伤周围重要结构，并发症多，疗效并不理想，手术主要应用于非功能区浅表脑组织内的大于30ml血肿，以减轻血肿占位效应，对于小于30ml目前流行微创穿刺引流，避免血肿增大及其扩大后所致的脑组织损伤及脑水肿。而针对脑室内出血,内科保守治疗往往无效，采用脑室镜血肿清除要求较高,费用昂贵，且大多基层医院外科不能开展该类手术，脑室外引流术联合注入尿激酶简单易行,安全有效，并发症少，能缩短临床病程，促进脑室内积血尽早清除，避免急性梗阻性脑积水发生，减少晚期交通性脑积水的发生机会,尤其是国内分级属于Ⅱ级患者效果较好，由于在出血数小时内脑室积血仍处于液体状态，手术穿刺容易引出,故建议应早期行手术治疗，文献报道能使病死率降到10%，总有效率达95%。早期侧脑室外引流可迅速引流血性脑脊液，减少血性脑脊液刺激，减少红细胞的分解，从而减轻脑血管痉挛的发生，特别适用于短期内形成急性梗阻性脑积水患者，手术同时迅速降低颅内压，解除急性脑室积血对脑室周围结构，特别是下丘脑等重要组织的压迫,早期恢复全脑血流灌注，特别是脑干中线结构处血液供应，尽早恢复脑脊液循环，能够有效预防脑疝形成并能够改善预后，对于单侧脑室出血的治疗笔者大多数采用单侧脑室引流,置入一根引流管予未出血的一侧脑室,因为该侧脑室脑脊液粘稠度较低引流量充分。而双侧脑室铸型出血或脑内血肿破入脑室，均采用双侧侧脑室外引流术联合血肿腔微创穿刺，结合使用尿激酶注入，能够加快脑室及血肿腔积血的清除速度，尿激酶可通过破入脑室的裂口进入血肿腔,也可根据引流情况向血肿腔注入尿激酶，在脑脊液的冲击及尿激酶溶解作用下，可以起到快速引流血肿腔作用，本组病例只有2例感染，注药时严格无菌操作，注药前碘伏消毒三通管，注药后无菌敷料包扎，同时头皮缝合要紧密。即使发生颅内感染，可通过脑室引流管注入抗生素灌洗，能够尽快控制感染［4］。
高血压性脑出血是临床上常见病，而脑室出血或脑出血破入脑室，因其较高的致死致残率。临床仍无其他有效办法，而脑室穿刺联合使用尿激酶外引流，能够尽早清除脑室内外积血，尽快恢复脑脊液的循环通路，减少并发症，改善预后，是当前临床上一种有效治疗手段。
参考文献
［1］王忠诚. 神经外科学［M］. 武汉：湖北科学技术出版社，2005:873
［2］陶冶飞，陈建均，宋张平. 尿激酶侧脑室内注入溶解治疗脑室出血64例分析［J］. 交通医学，2011，4（25）:401403
［3］王智勇，方陆雄，艾昌淼，等. 改良式侧脑室联合腰大池持续交替引流在脑室出血中的应用［J］. 中国实用医药，2012，2（7）：2426
［4］田正丰. 自发性脑室出血治疗临床分析［J］. 中国高等医学教育,2011，6：122123
论文作者:张继禹
论文发表刊物:《河南中医》2013年10月第2期供稿
论文发表时间:2014-3-19
标签：脑室论文; 血肿论文; 尿激酶论文; 脑脊液论文; 脑积水论文; 双侧论文; 病例论文; 《河南中医》2013年10月第2期供稿论文;