摘要：目的 探讨手术治疗原发性肝癌的临床方法疗效。方法 对40例原发性肝癌患者进行手术治疗方法效果进行分析。结果 所有患者均安全度过围手术期，右半肝切除15例，右半肝切除4例，肝左外叶切除10例，肝右后叶切除8例，局部肝切除3例。术后出血1例约300ml，漏胆4例，胸腔积极液2例，所有并发症经对症治疗均治愈。无死亡病例发生。术后1年存活35例、3存活年30例。结论 对原发性肝癌患者做好准备工作，熟练好手术操作步骤，术后 积极防治并发症，提高手术成功率。
关键词：原发性肝癌；手术治疗；操作步骤
肝切除术目前肝癌治疗的首选方法，是治疗原发性肝癌综合措施中重要手段之一，近20年来，我国肝癌外科手术治疗的水平与疗效有了明显的提高，肝癌早期诊断水平提高，使小肝癌的检出率和手术切除率都明显提高。选取2013年6月~2016年12月收治的肝癌患者40例临床手术治疗方法资料进行分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组收治的原发性肝癌患者40例，其中男30例，女10例，年龄38~68岁，平均年龄42±2.5岁。合并肝硬化30例，AFP阳性29例，大于400ng/ml者19例，乙肝病史25例。肝瘤直径3.5~15.2cm，平均8.5±1.8cm.
1.2 手术方法
1.2.1左半肝切除 主张用预先解剖肝门的方法，首先离断肝左动脉及门静脉左支，以防术中挤压肿瘤致使瘤细胞通过门静脉系统进入右侧肝脏。在解剖、游离门静脉左支时，注意不要损伤门静脉壁及门静脉左支通向尾叶的分支。门静脉左支断端最好缝合处理，以防术中线结脱落出血。处理肝左静脉时要比在行肝左外叶手术时更要耐心、精细、沉着。因为在此手术中肝左静脉断离部位距下腔静脉甚近。肝左静脉近端必须牢靠双重结扎或缝扎处理，有经验者也可用钛夹钳处理此血管[1]。肝断面仍可对缝，全部对缝或部分对缝由术者根据当时情况决定，但必须保证右肝管通畅。左半肝切除容易产生胆漏，因此断面必须认真检查，仔细处理。决定左肝管在肝内还是肝外处理，可依术者习惯。
1.2.2右肝部分切除 右肝非规则性部分或局部切除术尤适用于右肝肿瘤的外科治疗。唇形切肝法是肝脏局部切除术的一种。本节以唇形切肝法为代表详述右肝部分切除术的手术细节。
此种手术方法包括5个重要技术环节，这5个环节均体现了肝肿瘤的手术原则即兼顾手术的安全性及切除的彻底性。充分游离韧带是唇形切肝法的第1步，但往往易于被忽视。一旦游离不到位，肝脏肿瘤切除的安全性及彻底性便难于保证。无论肿瘤形状如何，均要求尽量将肝切口设计为唇形。切口设计的关键是唇角的形成，以利于切肝后断面的严密闭合。切肝前用电刀预先划痕，切口方向与肿瘤长轴平行。宽度应超过肿瘤横径，长度一般约为宽度的2倍或以上，偏窄过短的切口均不利于断面对合。缝线牵提的目的主要不是为了止血，而是增加显露，便于切肝，同时也是无瘤技术的体现。切肝前牵提切口两侧有关缝线。切肝时切勿挤压肿瘤。要求断肝方向从肿瘤四周斜向肿瘤基底。严格把握设想中的断面位置及方向，既避免切到肿瘤，也应尽量保护更多正常肝组织。笔者主要采用钳夹断离法断肝。肿瘤移除后应形成口大底小的残腔，出血点一一缝扎。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆断面关闭前予以冲洗，用干纱布检查胆漏存在与否。断肝时根据情况分次阻断肝门[2]。断面对缝、消灭死腔是唇形切肝法的主要目的。要求将肝断面全层对缝，消灭残腔，减少胆漏及断面出血的概率。若切口设计合理，断肝平面准确，操作熟练，肝切口在对缝后应成为一直线。
1.2.3右半肝切除 右半肝切除在体位、切口、进腹、探查及关腹等手术步骤基本同肝右叶部分切除术。以下仅强调某些重点手术细节。在游离肝周韧带时笔者想强调在右肾上腺附着部肝脏的游离，因为此处的出血较为常见且止血相对困难。笔者习惯于从右肾上腺上极与下腔静脉之缝隙中插入长弯血管钳，一次性地将肾上腺上极钳夹、切断，分别缝扎两侧断端。如上极太宽，可在断离后撤离血管钳之前用水平交锁褥式缝合肾上腺上极断端以保证止血效果。如仍发现断端渗血，进一步缝扎止血。关于肝短静脉是否需要解剖及断离并无定论，通常依术者习惯。肝脏肿瘤距下腔静脉2cm以上时，笔者认为并无必须解剖肝短静脉的必要。如距离较近，分别仔细离断、双重结扎有关肝短静脉。右半肝切除后，肝脏裸露面较大，此时应充分缝扎止血。不要忘掉用干纱布检查断面有无胆漏并进行处理。如肝周韧带游离甚为充分，肝断面仍可对缘缝合[3]。缝合时注意消灭残腔，以防肝内积血积胆。如断面张力大不能对缝，可用氩气刀烧灼或涂以生物蛋白胶止血。也可根据情况用大网膜或镰状韧带覆盖。引流最好放置两根有侧孔的橡皮管，一根放在膈下，一根放在胆囊窝处。充分、有效的引流将减少膈下感染的发生率。
2 结果
所有患者均安全度过围手术期，右半肝切除15例，右半肝切除4例，肝左外叶切除10例，肝右后叶切除8例，局部肝切除3例。术后出血1例约300ml，漏胆4例，胸腔积极液2例，所有并发症经对症治疗均治愈。无死亡病例发生。术后，1年存活35例3年存活30例。
3 讨论
根据肝癌切除的“左规右不规”原则，最常应用的肝切除术是左半肝切除术和右肝部分切除术。另外，右半肝切除术也是肝外科医生应掌握的肝脏基本术式。掌握这三种基本术式就可以解决大多数需手术切除治疗的肝癌患者的外科治疗。有症状的良性疾病，诊断不清楚或有恶性潜能的良性肿瘤，切除的体积应该控制在尽可能小的范围内，对于恶性肿瘤而言，同样应该在满足肿瘤切除原则前提下尽可能多地保留正常肝脏组织。为保证切除过程中切缘的干净，应该尽可能沿着肝脏的解剖断面离断肝组织（解剖性肝切除）。与手术相关的主要问题是出血和胆漏，主要与肝脏段面处理不好有关。如果出血不是很快，多数经过非手术治疗可以自愈[4]。对于肝功能不好的患者，需要通过输注血浆和凝血物质等措施积极改善凝血状态。手术后给予高流量吸氧、高糖液体，维持有效循环和电解质稳定，输入适当的保肝药物均有助于肝功能的恢复，特别是对于切除体积较大或手术前肝功能储备不好的患者非常重要。
参考文献
[1]童宗培. 21例原发性肝癌手术治疗的临床分析[J]. 安徽医学，2010，31（6）：614-616.
[2]黄福生. 肝切除术治疗原发性肝癌33例临床分析[J]. 中国现代医药杂志，2012，14（3）：99-100.
[3]辛海荣，高泽锋，董静逊. 原发性肝癌手术治疗46例临床分析与体会[J]. 中外医疗，2008，27（30）：1-1.
[4]王悦华，刘永雄，冯玉泉，等. 小肝癌的外科治疗（附手术切除103例临床分析）[J]. 中华肝胆外科杂志，1997（4）：211-214.
论文作者:张奇,张春秋,张淑华,李庆华
论文发表刊物:《航空军医》2017年第8期
论文发表时间:2017/6/23
标签：肝癌论文; 断面论文; 手术论文; 肿瘤论文; 原发性论文; 肝脏论文; 切口论文; 《航空军医》2017年第8期论文;