（宁夏银川长庆燕鸽湖医院外科 宁夏 银川 750000）
【摘要】目的：讨论甲状腺腺叶大部以上切除手术中常规显露喉返神经防止其损伤的临床意义。方法：分析63例采用显露喉返神经的甲状腺手术患者临床资料，并对其临床资料进行分析总结。结果：本组病例喉返神经损伤2例，其中1例于术后第2天出现声音嘶哑，考虑术后水肿或血肿压迫神经所致，于术后40天恢复正常。另1例术后即出现声音嘶哑，考虑术中钳夹、牵拉损伤可能，术后1月经喉镜检查，发现术侧声带固定，术后接近6月才恢复正常，说明没有永久损伤，本组病例喉返神经损伤率为1.59%，永久性损伤为0。结论：在甲状腺手术中常规解剖喉返神经，尤其是病变在甲状腺背侧、腺叶次全以上切除术、二次手术者，可降低手术并发症，可以作为预防喉返神经损伤的有效术式进行推广。
【关键词】甲状腺手术；喉返神经；损伤
【中图分类号】R653 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）25-0082-02
甲状腺腺叶大部分切除术是临床外科治疗甲状腺肿块的常见手术，由此而引起的手术并发症亦并不少见，喉返神经损伤是其常见并发症，尤其是误扎、灼伤、切断等永久性损伤，将给患者的生活质量带来严重影响，文献报道喉返神经损伤率为2%～3%，甚至高达14%[1]。术中认真止血、仔细解剖、显露、保护喉返神经，是防止喉返神经损伤行之有效的方法。我院2014年1月—2016年12月行常规解剖喉返神经甲状腺手术63例，效果满意，报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组63例患者中，男20例，女43例，年龄11岁～72岁，平均46岁。术后病理检查：结节性甲状腺肿44例，甲状腺癌6例，甲状腺炎3例，甲状腺瘤10例。
1.2 手术方式
本组病例均采用全身麻醉，术前常规进行喉镜声带检查，一侧甲状腺腺叶全切+峡部切除术29例，一侧甲状腺次全切除术18例，一侧甲状腺全切+对侧甲状腺次全切除术11例，双侧甲状腺次全切除术3例，全甲状腺切除术加经淋巴清扫术2例，其中二次手术7例。
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1.3 手术方法
患者麻醉成功后，垫高肩背部使颈部呈过伸位，作颈前低位领式切口，长约5～6厘米，切开皮下及颈阔肌，游离皮瓣，上达甲状软骨下缘，下至胸骨柄切迹，切开颈白线达腺体外膜，在不切断颈前肌群和胸锁乳突肌的前提下，充分显露甲状腺腺体，游离腺叶外侧，此处为疏松组织。剪开甲状腺外科被膜后，先结扎甲状腺中静脉，将甲状腺牵向对侧，如进行腺叶次全切，则首先应切断悬韧带，再向后钝性分离，达甲状腺后方，与外侧汇合。分离、结扎甲状腺之下静脉，然后小心游离甲状腺上下极，解剖显露腺叶后外侧区域、气管食管沟，在显露气管食管沟时要将甲状腺和喉管作为一个整体向内侧牵拉（勿过度牵拉），于甲状腺下极的气管食管沟向外侧旁开约0.5～1.0厘米，在此处解剖出甲状腺下动脉，再于其附近找到喉返神经，然后沿神经行程向上解剖显露；此处未能找到喉返神经者，于甲状软骨外下角显露喉返神经上支，沿上支向下游离，可显露喉返神经全程。
2.结果
本组病例喉返神经损伤2例，其中1例于术后第2天出现声音嘶哑，考虑术后水肿或血肿压迫神经所致，给甲钴胺及消肿治疗，术后40天声音完全恢复正常，属于暂时性的损伤。另1例于麻醉清醒后检查即发现声音嘶哑，考虑术中钳夹或牵拉损伤可能，手术后1月经喉镜检查，发现术侧声带固定，给予神经营养治疗，该患者术后接近6月才恢复正常，说明没有永久损伤，本组病例喉返神经损伤率为1.59%，永久性损伤为0。
3.讨论
3.1 喉返神经显露的必要性
喉返神经损伤是甲状腺手术中最常见、最严重的并发症[2]，患者单侧损伤可致声音嘶哑，双侧损伤可发生呼吸困难、窒息，严重者死亡。因甲状腺和喉返神经的解剖关系存在许多变异，所以，甲状腺手术是否常规露喉返神经存有争议。目前，大多数学者对术中常规显露喉返神经持赞同意见，认为解剖显露后直视下的操作就是最好的保护方法，只有直视下的手术操作是最安全的[3]，张海添等收集国内有代表性的19组9269例患者中的喉返神经损伤资料进行Meta分析，发现甲状腺手术中显露喉返神经可以预防喉返神经损伤[4]。
3.2 避免医源性损伤喉返神经的措施
随着手术切除范围的扩大，喉返神经损伤的几率亦增大，但是，在不同的术式下，不论是腺叶切除、次全切除或大部切除术，常规喉返神经显露均可降低其损伤率。为了避免因显露喉返神经而造成其损伤，应该注意以下三点（1）探查和显露：尽管喉返神经与甲状腺下动脉在解剖上存在许多交叉关系，但由于该动脉解剖标志明显，常常作为喉返神经显露的切入点。（2）辨认喉返神经：正常情况下喉返神经的直径约1～3毫米，壮年男性略粗，为银白色、发亮，在自然状态时位于气管食管沟内，为纵行、无张力的线状物，甲状腺肿块较大时可将神经推出气管食管沟或包裹于其被膜中。（3）精细化操作：显露和保护喉返神经并不是对神经的裸化或游离，显露的长度应根据手术切除范围来决定。显露喉返神经时以蚊式血管钳钝性分离、探查较为安全，因为电刀或超声刀的热传导均可造成喉返神经不同程度的损伤，甚至为不可逆性损伤，因此，应避免用电凝止血来处理喉返神经区域的出血。
我们认为在甲状腺腺叶大部切除以上的手术中，常规显露喉返神经可有效降低喉返神经的损伤率，能够确保足够、合理的手术切除范围，降低了手术治疗不彻底的潜在隐患，同时也降低了甲状旁腺的损伤率。因此，为了减少喉返神经损伤，常规显露喉返神经值得在临床推广。
【参考文献】
[1]吕新生.甲状腺手术时喉返神经损伤的预防和治疗[J].中国普通外科杂志，2007.16（1）:1-3.
[2]王延明，陈伟丽，李超，等.复发性结节性甲状腺肿再手术56例分析[J].华北国防医药,2010.22（4）:350-351.
[3]程若川，苏艳军，张建明，等.甲状腺手术方式和喉返神经显露与神经损伤的关系[J].中国普通外科杂志，2007.16（1）:15-17.
[4]李大红，赵云峰，谢怡，等.甲状腺切除病例喉返神经损伤的分析[J].中国实用医药，2011.6（11）:130-131.
论文作者:韩文兴,李庆荣,宋传玉
论文发表刊物:《医药前沿》2018年9月第25期
论文发表时间:2018/9/6
标签：甲状腺论文; 神经论文; 损伤论文; 手术论文; 术后论文; 常规论文; 食管论文; 《医药前沿》2018年9月第25期论文;