贾建峰
（河北省巨鹿县医院心内科一区；河北巨鹿055250）
慢性心力衰竭（CHF）发生率越来越高，合并室性心律失常（VA）的比例也越来越大，慢性心力衰竭与室性心律失常对心功能影响大而且往往互相影响，导致恶性事件频繁发生，探讨两者的关系和国内外诊治现状有利于更好的防治心功能恶化、恶性心律失常，进而降低病死率、致残率，提高患者生活质量，控制心衰病程“慢”而不“乱”。
关键词： 心力衰竭 慢性 室性心律失常
The incidence of chronic heart failure(CHF) is growing up.As a result,the incidence of CHF complicating with ventricular arrhythmia(VA) is higher.The influence of the complicating with heart function is serious and the cardiovascular events are increased when CHF and VA complicated with.Discussion about the relationship with CHF and VA will induce the following interests: improving cardiac function,reducing VA incidence, decreasing the rate of the mortality and the disability ,improving patients living quality,controling the course of the disease.
Keywords: heart falure; chronic; ventricular arrhythmia
慢性心力衰竭（CHF）和室性心律失常（VA）有着共同的易患基质和因素[1]。易患基质：神经内分泌激活及随后发生的交感重构、心肌重塑是发生CHF和VA的共同病理机制；易患因素：病因方面如各种心肌病（包括缺血性心肌病）、高血压、糖尿病、房颤等，诱因方面如电解质紊乱、感染等。故CHF病人往往合并VA，容易导致恶性心律失常、心功能恶化、猝死（SCD）等。本文综述两者合并存在的特点、治疗，希望能为心血管内科医生提供参考。
1. 慢性心力衰竭合并室性心律失常的特点
有研究显示，约有87％的CHF患者可出现室性早搏或呈二联律，30％～60％可记录到非持续性室性心动过速（NSVT）。尤其是缺血性心脏病伴LVEF降低的患者，VA发生率随着合并症的增多而增加。正因如此，CHF与VA往往相互依存，但又不全相同，比如，有研究显示心脏再同步化治疗(CRT)可以改善CHF的心肌纤维化和重构、降低泵衰竭发生率，却不能降低持续性VA或SCD风险[2]； Friedman等 [3] 对4 项 ICD 一级预防试验进行的荟萃分析表明,埋藏式心脏转复除颤器（ ICD） 植入可以显著降低NYHA 心功能 Ⅱ 级患者的死亡风险达45% ;但是对于 Ⅲ 级的患者, ICD 虽有降低死亡风险的趋势,但差异未达统计学意义。以上研究可以说明室性心律失常同慢性心力衰竭并不平行，而且心力衰竭的程度与室性心律失常有关。
黄丽华等[4]对286例慢性心力衰竭患者进行回顾性分析，依据住院1周内平均红细胞分布宽度（平均RDW）水平分为<13.6、13.6-15.0、≥15.0 三组，结果显示左心室射血分数（LVEF）依次递减，心力衰竭恶化、恶性心律失常、住院病死率在三组中逐渐递增，（P<0.05）。
马宁等[5]对32例致心律失常型右室心肌病（ARVC）患者随访18个月，观察心力衰竭情况，发现血浆脑钠肽(BNP)与血清胱抑素C(Cys C)随着心力衰竭发生而升高，（P<0.01）。
张娟等[6]对睡眠不足与心力衰竭和室性心律失常做了详细的综述，睡眠不足可以导致体内神经内分泌激活、电解质紊乱、细胞因子（如白细胞介素-6增高）改变等，从而引发和加重心力衰竭和室性心律失常。
心肌细胞肌浆网 Ca 2 + - ATP 酶(SERCA2a)功能降低和数量下调后，导致胞浆内钙超载和钙储备减少，容易出现心力衰竭和室性心律失常，有学者[7]利用人工主动脉瓣返流联合腹主动脉缩窄的方法制作家兔心衰模型，手术10周后观察心脏大小和检测 SERCA2a 活性，结果显示心衰组左室内径增大，左室射血分数明显降低，SERCA2a 活性显著减弱(P <0.05)。
窦伟等[8]对160例急诊舒张性心力衰竭患者研究显示有心律失常的患者占67．50％，非心律失常患者占32．50％，而发生的心律失常患者中房颤占35．19％，房早占20．37％，室早占17．59％。说明舒张性心衰以房性心律失常为主，但室性早搏也并不少见。
另外，左心室增大的程度与室性心律失常的类型有关，路海棠[9]对左室舒张末期内径(LVEDd) >55 mm 的心力衰竭患者 121 例进行室性心律失常分析，结果显示，LVEDd≤65 mm的A组（82 例）以单一室性早搏为主，而LVEDd > 65 mm的B组（39 例）以多源或多形室早、成对室早、短阵室性心动过速、R- on - T 室性早搏等复杂性VA为主。以上研究说明了心衰患者室性心律失常的恶性程度与心脏扩大程度正相关。
冯伟等[10]对65例肺源性心脏病右心衰竭伴恶性室性心律失常患者的24小时动态心电图分析，利用心率减速力(DC)检测方法，区分DC值>4．5 ms为低危值；DC值2．6～4．5 ms为中危值；DC值<2．5 ms为高危值，观察24h、2周和随访1年，结果显示病死率在高危值组明显升高，于1年后随访，高达15．38%。（p<0．05）。
2.慢性心力衰竭合并室性心律失常的治疗
CHF合并VA的临床治疗关键在于对原发病以及诱发病因进行寻找和控制，陈涵坤[11]报道 60 例心衰合并心律失常的患者经积极原发病和诱发因素治疗，有 42 例患者被治愈，治愈率70.0%。
针对心力衰竭治疗可以治疗室性心律失常：张燕[7]报道，利用家兔人工心衰模型，导致室颤阈值降低，然后给于姜黄素提高左室心肌肌浆网 Ca 2 + - ATP 酶活性，心衰功能改善后，室颤阈值显著升高(P <0.05)。
常用治疗心力衰竭合并室性心律失常的药物当属胺碘酮，其属于Ⅲ类的抗心律失常药，具有降低窦房结、心房肌和心室肌兴奋性的作用；还可以降低外周血管阻力，增加心肌泵血；通过扩张冠状动脉血管，增加心肌供血量，改善心脏收缩、舒张功能[12]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆目前国内已有较多小型研究[13]{14}[15][16][17][18]均支持胺碘酮联合厄贝沙坦可以高效治疗心衰合并室性心律失常，厄贝沙坦是血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，抑制醛固酮的释放和抑制血管收缩，阻止血管增厚，逆转和延缓心室重构，并能抗心律失常。两者联用，均显示心功能显著改善（有效率90%）和室性心律失常显著减少（有效率90%），并且不良反应并不增加。
有关中成药联合标准西药治疗方案的研究也较多，如梁蕴瑜等[19]对5 项随机对照试验,共计 472 例病人的Meta 分析显示:与单纯应用西药相比,在西药基础上应用稳心颗粒可有效提高临床总有效率[MD=5.48,95%CI(2.59,11.61),P<0.000 01],提高射血分数[RR =7.56,95% CI(6.65,8.46),P <0.000 01],延长 QT 间期[MD =24.46,95% CI =(18.61,30.31),P <0.000 01]和控制心率[MD =-11.04,95% CI(-14.86,-7.21),P <0.000 01],且能显著减少西药的不良反应。
另外，有学者[20]对126例CHF合并VA的患者进行了为期8周的前瞻性研究，结果显示参松养心胶囊在西药基础上也能显著改善心功能和减少室性心律失常的发生。
尽管ICD可以有效终止和转复VA，但患者却承受着电击痛苦，配合抗心律失常药物（AAD）或是导管消融来预防VA复发已成为研究热点，胺碘酮仍是预防ICD电击最有效和安全的AAD。行导管消融指征为出现AAD治疗无效的持续性单形室性心动过速（VT），但是尚无数据表明VT消融可以降低器质性心脏病患者的死亡率[1]。由此可见，单纯治疗室性心律失常并不能改变CHF合并VA患者的死亡率。
3.小结
CHF合并VA有其独特的病理特点，两者容易合并存在而且治疗又不平行，通过神经阻滞/调整药物和抗心律失常药物，尤其是厄贝沙坦与胺碘酮合用，积极治疗原发病、诱因和必要时给予CRT、ICD等器械辅助治疗，多管齐下，多措并举，方能提高CHF合并VA的治疗效果和降低病死率。
参考文献
【1】李真.心力衰竭相关的心律失常[J].临床内科杂志,2017,34(9):581-586.
【2】Van der Heijden AC,Hoke U,Thijssen J,et a1.Super-responders to cardiac resynchronization therapy remain at risk for ventricular arrhythmias and benefit from defibrillator treatment [J].Eur J Heart Fail,2014,16(10):1104-1111.
【3】Friedman DJ , Al-Khatib SM , Zeitler EP , etal.New York Heart Association class and the survival benefit from primary prevention implantable cardioverter defibrillators : apooled analysis of 4 randomized controlled trials [ J ] .Am Heart J ,2017 , 191 : 21-29.
【4】黄丽华,林飞宁,林青,等.平均红细胞分布宽度对慢性心力衰竭患者住院预后的预测价值[J].实验与检验医学,2017,35(6):830-835.
【5】马 宁,晁银霞,杨 红,等.血浆脑钠肽及血清胱抑素C对ARVC心力衰竭的预测价值研究[J].重庆医学,2017,46(27):3819-3824.
【6】张娟,王文玉,王萌萌,等.睡眠不足对心血管疾病的影响[J].医学综述,2017,23(15):3027-3031.
【7】张燕.家兔左室心肌肌浆网 Ca 2 + - ATP 酶活性与心力衰竭后室性心律失常的关系[J].广东医学,2017,38(9):1318-1321.
【8】窦伟,李燕,刘元生.急诊舒张性心衰患者心律失常的类型及机制[J].临床心电学杂志,2017,26(1):27-30.
【9】路海棠.心力衰竭患者左室增大与心功能及室性心律失常的关系[J].安徽医学,2017,38(2):181-184.
【10】冯伟,黄佐贵,杜国伟,等.肺心病心衰伴窒陛心律失常患者的H RT与预后[J].J Clin Electmcardiol,2017,26(3):184-188.
【11】陈涵坤.合并心律失常的心力衰竭 60 例治疗体会[J].中国卫生标准管理,2017,8(1):25-26.
【12】LOOIKL.Ventricular arrhythmia storm in the era of implantable cardioverter-difibrillator[J].Postgra Med J,2015,1079(91):519-526.
【13】张保柱.胺碘酮联合厄贝沙坦对老年心力衰竭合并心律失常的疗效探讨[J].中国老年保健医学,2017,15(2):45-46.
【14】李心畅,赵欣.厄贝沙坦联合胺碘酮治疗充血性心力衰竭合并室性心律失常的临床观察［Ｊ］．中外医疗,2013,32(23):32-33.
【15】周军.厄贝沙坦联用胺碘酮治疗慢性心力衰竭合并室性心律失常的临床疗效分析 ［Ｊ］.中国农村卫生事业管理,2013,33(8):955-957.
【16】孙姝岩.胺碘酮联合厄贝沙坦对充血性心力衰竭并室性心律失常的疗效观察[J].中国卫生标准管理,2017,8(8),79-80.
【17】梁国钦,廖华.胺碘酮联合厄贝沙坦对心力衰竭合并心律失常的疗效及机制研究[J].中华心脏与心律电子杂志,2017,5(1):21-24.
【18】林青,刘宝宏,吴献豪,等.厄贝沙坦联合胺碘酮在心力衰竭合并心律失常患者中的治疗效果及对心功能的影响[J].中国循证心血管医学杂志,2017,9(6):732-737.
【19】梁蕴瑜,姚晓彬.稳心颗粒联合胺碘酮治疗心力衰竭合并心律失常的 Meta 分析[J].中西医结合心脑血管病杂志,2017,15(16):2006-2009.
【20】李海嵘,陈关良,方小丽,等.参松养心胶囊对慢性心力衰竭合并室性心律失常患者血流动力学的影响研究[J].重庆医学,2017,46(33): 4647-4652
论文作者:贾建峰
论文发表刊物:《医师在线》2018年第14期
论文发表时间:2018/11/12
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