韩童 章建林（通讯作者）江华
（第二军医大学长征医院 山东济南 250000）
【摘要】目的 探讨应用颅骨外板及额部肌皮瓣修复眶周恶性肿瘤扩大切除术后眶骨及眶周软组织巨大缺损的疗效及优越性。方法 对8例眶周恶性肿瘤广泛破坏眶周皮肤软组织、眶骨及眶内眼球组织的患者，根据肿瘤性质和病变范围采取扩大切除术，针对肿瘤扩大切除术后组织缺损，采用颅骨外板游离移植及额部肌皮瓣转移术修复。结果 8例患者均一次手术完成肿瘤扩大切除及缺损修补术，随访6个月以上，无肿瘤复发、无脑脊液漏等并发症，移植颅骨外板及额部肌皮瓣均成活良好。结论 在眼眶周围皮肤恶性肿瘤侵犯眼球、眼眶骨质等器官或深部组织时，扩大切除肿瘤后形成的缺损使用颅骨外板游离移植及额部肌皮瓣转移覆盖可获得良好的修复效果。
【关键词】眶周恶性肿瘤；眶周缺损修复；颅骨外板；额部肌皮瓣
【中图分类号】R782【文献标识码】A
眼眶周围皮肤恶性肿瘤易发生在老年患者，肿瘤易侵犯皮肤、肌肉组织、临近骨质及眼球，需行扩大切除手术治疗。然而恶性肿瘤扩大切除术后存在较大组织缺损及骨质外露及眶骨支撑薄弱等问题，因此修复缺损是对眼科及颅颌面外科医生的挑战。本组8例病人恶性病变均侵犯眶内眼球组织及眶骨，对应恶性肿瘤扩大切除标准，行眶内容物剜除术及病变组织扩大切除术，同时，由此导致的眶窝缺损及眼眶骨性支持，一期利用颅骨外板游离移植及额部肌皮瓣转移覆盖闭合创面，疗效满意，现报告如下：
1资料与方法
1.1病例资料
本组8例，均为单侧发病，男7例，女1例，年龄54-66岁，平均年龄为（61.55士5.35）岁，自2013年6月至2015年1月在上海长征医院整形外科颅颌面外科组住院手术治疗，其中眼眶皮肤鳞癌4例，基底细胞癌3例，黑色素瘤1例，病理均确诊为恶性肿瘤。本组眶周恶性肿瘤均广泛破坏眶周皮肤软组织、眶骨、眶内球旁组织及眼球，病变面积分别为4cmx5cm至5cmx7cm大小。所有患者术前行详细局部及全身相关检查排除肿瘤转移的可能。
1.2手术方法
1.2.1肿瘤扩大切除
术前测量肿瘤大小，根据无瘤原则距肿瘤边缘外侧0.5-1.0cm处切除病变组织，并行眶内容物剜除术及病变骨质切除术。肿瘤累及眶骨范围包括眶外侧壁、眶下壁、颧骨、颧弓等，用骨锯将肿物受累的骨组织与周围正常骨组织断离，肿瘤切除术后缺损面积5cmx6cm至7cmx9cm大小。切除组织经病理检查证实切缘阴性。
1.2.2切取颅骨外板
根据术前颅骨正位断层X片了解颅骨厚度。设计颞顶部发际线内冠状切口并标记供区范围，以含1:20万肾上腺素的生理盐水溶液局部浸润肿胀麻醉术区，按照术前标记依次切开头皮、皮下及帽状腱膜层，将头皮皮瓣向两侧掀起，切开骨膜后使用骨膜剥离子充分暴露颅骨，标记取骨范围。以磨钻沿边缘钻开外板达板障层，但不可突破内板，打开骨槽约0.5cm。再使用薄型骨凿沿骨槽四周向中间轻轻撬动，仅在板障层劈凿，切忌深凿内板。若不能完整凿取，也可分次取出。供区骨创面盐水纱布覆盖、压迫，明显出血点使用电凝止血或使用骨蜡止血，创区冲洗后分层缝合，放置负压引流管一根。
1.2.3受区植骨
暴露受区后，将颅骨外板覆盖，适当修整边缘，使之与受区边缘大致吻合，尽量增大受供区骨质接触面，尽量形成向外侧方向的斜面。然后使用打孔钻钻孔后，使用钛板、钛钉将颅骨外板与眶下壁、颞骨、额骨眉弓处等固定稳妥。
1.2.4皮瓣制作与转移
根据预估缺损面积设计额部肌皮瓣切取范围，运用逆行设计原理，设计以对侧眶上动脉和滑车上动脉为蒂的额部肌皮瓣，标记范围。蒂部宽大于2cm，肌皮瓣最宽处可达8cm以上。首先切开皮瓣远端，在帽状腱膜下剥离，将切取肌皮瓣旋转并覆盖于眼部移植颅骨外板上，分层间断缝合，蒂部适当宽松对合。皮瓣下留置负压引流管1根，头端置于创区深部最低位置。供瓣区采用上臂内侧或腹部游离移植全厚皮片打包缝合。皮片供区创面两侧皮下分离后直接拉拢缝合。各术区无菌辅料包扎。
2 结果
本组8例患者术后缺损创面一期闭合，皮瓣均完全成活，皮瓣色泽与周围皮肤接近。颅骨外板游离移植修复2周后，摄片示骨片位置适当、固定稳妥，无明显吸收，供受区均一期愈合，外形满意，本组病例随访6-18月，无肿瘤复发、皮瓣坏死、移植骨坏死、骨块外露等，供区无感染、无明显凹陷等。
3 典型病例
患者男，63岁，因“右侧眼眶基底细胞癌”入院，于我科行“肿瘤扩大切除+眼眶内容物剜除+颅骨外板移植+额部肌皮瓣转移覆盖术”，术中距肿瘤外缘0.5cm完整切除，包括皮肤软组织、眼球及眼眶部分骨质，暴露创面5cmx7cm，切取颅骨外板5cmx7cm移植眶区，钛板钛钉固定，设计额部皮瓣长8cm，最宽处5cm，蒂部约2cm，转移覆盖缺损，肿瘤切除及创区修复一次完成，皮瓣及颅骨外板成活良好（图1）。
4 讨论
4.1眶周恶性肿瘤的切除
眶周恶性肿瘤目前报告较多的依次为基底细胞癌、鳞癌、黑色素瘤等，一般通过病理活检均可确诊。同时，应该警惕老年患者由肝癌、乳腺癌等转移的可能。因此，患者术前应行详细的局部及全身相关检查排除肿瘤转移的可能。CT可检查眼球及骨质侵犯情况[1]。手术方式的选择须考虑肿瘤的部位、性质、大小等多种因素[2]。肿瘤切除术后修复创面缺损需要骨性支持与软组织覆盖,利用颅颌面外科技术修复巨大的眶周缺损是整形外科医师需要研究的课题[3]。
4.2颅骨外板的应用
颅面部肿瘤侵及眶壁时，修补骨质缺损是较难解决的问题。考虑到排异反应、感染、价格等综合因素，自体骨移植仍为首选。自体骨相对稳定的供受区骨重新愈合连接与再血管化提供了良好的血运，是修补成功、防止感染和复发的关键因素[4]。因此，自体骨是颅颌面外科修复重建骨缺损的金标准。自体颅骨外板作为较理想的颅颌面外科选择的自体供骨。
4.3皮瓣的选择
额部肌皮瓣是修复面部软组织缺损的较长采用的选择[5]，尤其是在头颈部肿瘤术后缺损的修复中使用广泛[6]。由于肌皮瓣血供丰富，特别适用于眼眶内容物摘除后较大凹陷畸形并骨质外露创面。关于供区的修复，对于恶性肿瘤患者，我们主张移植皮片修复，而不必采取术前预扩张的方法，因为切除恶性肿瘤有时间性，越早越有利于患者治疗。
我们通过颅骨外板游离移植和额部肌皮瓣转移两种方法结合，实现了颅颌面部肿瘤手术扩大切除和缺损修复的一次性完成，骨组织移植及皮瓣转移使创面得到有效的组织填充，缩短了住院日、减少了治疗费用及发生感染的风险，是有效的眶周恶性肿瘤扩大切除后巨大缺损的修复方法。
参考文献
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[4]乔嘉,吕长胜.自体颅骨外板游离移植在颅颌面外科的应用现状与未来[J].中国美容整形外科杂志,2014,25(3):173-177
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[6]阿地力·莫明,王玲,居来提·吐尔逊.额部岛状皮瓣修复眶周恶性肿瘤切除后缺损[J].中华医学美学美容杂志[J],2008,14(4):240-242
论文作者:韩童 章建林（通讯作者）江华
论文发表刊物:《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年8月第8期供稿
论文发表时间:2015/9/11
标签：颅骨论文; 肿瘤论文; 恶性肿瘤论文; 创面论文; 组织论文; 眼眶论文; 骨质论文; 《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年8月第8期供稿论文;