鸡西市传染病医院 黑龙江省 鸡西市 158100
摘要 重症肝炎发病急，病情凶险，并发症多，病死率高。临床上治疗棘手，在采取有效治疗的同时，通过有效的护理干预是提高抢救成功率、病死率的重要措施之一，给予重症肝炎患者密切观察病情，进行精心的基础护理，饮食护理，以及并发上消化道出血的护理，肝性脑病的护理，并发腹水的护理，早期发现和处理并发症是提高重症肝炎的好转率和治愈率的有效措施
关键词 重症肝炎 护理干预
我国的重症肝炎以乙肝为主，分为急性、亚急性及慢性三型，是病毒性肝炎中病情最严重的类型，该病发病急，发展快，病情复杂危重，极易并发感染，并发症多而凶险、死亡率高，极大的影响了病人的病情转归及身心健康。病理学检查出现肝细胞大块或亚大块坏死，肝细胞再生不足，临床表现为肝功能严重受损，黄疸急剧加深，肝脏迅速缩小，并出现上消化出血、肝性脑病、肝肾综合症等临床表现，因此加强精心护理，密切观察病情变化，早期发现和处理并发症是提高重症肝炎治愈率的有效措施。
一 临床资料
1.1 我院自2015年10月-2017年4月共收治重症肝炎患者29例，年龄最小20岁，最大62岁，合并肝性脑病8例，上消化道出血11例，经积极抢救及合理护理治愈10例，好转17例，死亡2例。
1.2 肝功情况及症状 患者肝功血清谷丙转氨酶升高，黄疸迅速加深大于171毫摩尔每升，凝血酶原活动度逐渐降低，低于40%，患者症状表现明显，出现极度乏力、食欲减退、恶心、呕吐、皮肤巩膜重度黄染、皮肤瘙痒、尿液呈酱油色、腹胀、肝区疼痛、皮肤黏膜紫癜和瘀斑，自发性牙龈出血和鼻出血及消化道出血，表现黑便、呕血。并发肝性脑病者表现性格和行为失常、计算力定向力差、不能正确回答问话、嗜睡 、神志不清和幻觉、甚至深度昏迷。
2 护理体会
2.1基础护理
首先要给患者一个良好的治疗及修养环境，保持室内安静整洁，空气清新温湿度适宜，患者要绝对卧床休息，一切生活护理由护理人员完成，尽量取平卧位，以增加肝脏的血流量，有利于受损肝脏恢复。由于肝功能破坏，自身清除毒素的能力下降，易并发感染，因此保持患者个人的清洁卫生尤为重要，患者衣服宜柔软宽大，病床保持平整干燥无渣屑，勤翻身，按摩身体受压部位，骨隆突处可以用棉垫或气垫垫起，防止褥疮发生。按时进行口腔护理，保持口腔清洁，预防口腔感染。一般神志清楚者，指导每日用软牙刷刷牙，早晚各一次，进食后用清水漱口，昏迷者给生理盐水棉球或碳酸氢钠棉球清洁口腔、牙龈每日2次，对眼睑不能闭合者给消毒纱布覆盖双眼，以预防角膜受损。黄疸重的患者因胆汁淤积引起皮肤瘙痒，可用温水洗浴或炉甘石洗剂涂擦，嘱患者不可搔痒，以防抓破皮肤引起皮肤感染。重症肝炎患者因肝细胞的坏死常会出现低热，如患者的体温逐渐并持续升高，常常提示有继发感染的可能，这就要求护士要密切观察患者体温变化，用物理降温或药物退热者，应每半小时测量体温1次并做好记录，为治疗提供依据，鼓励患者定时实施深呼吸和有效咳嗽，防止呼吸道感染。
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2.2 饮食护理
合理的营养、适宜的饮食可促进肝细胞再生恢复，患者能进食时应鼓励多吃新鲜蔬菜水果，饮食要清淡，重症肝炎由于肝脏严重受损，糖代谢异常，经常发生低血糖反应，除了静脉给与补充高渗糖水外，饮食上也要适当增加糖的摄入，特别是夜间，睡前可以饮用蜂蜜水，可以有效防止低血糖发生。有肝昏迷前驱症状者要限制蛋白质及脂类食物摄入，以糖和高热量高维生素易消化清淡饮食为主，暂时禁食动物蛋白食物时应以植物蛋白质补充，禁烟酒。并发腹水患者要以低盐饮食为主，避免进食油炸辛辣食物，进食时要细嚼慢咽，口服药要研成粉末服下，以免损伤食道诱发消化道出血。应控制每次进食量，少食多餐。并发上消化道出血者要禁食，待出血停止后可逐渐恢复进食，可先进食温凉流食，如米汤，一次进食不可过多，如再未出血可逐步过渡，忌饱餐热饮，坚硬和刺激食物。
3并发症的护理患者
3.1 重症肝炎患者由于肝脏严重损害导致凝血机制障碍，应严密观察患者有无出血倾向，护士要及时监测生命体征，仔细观察有无齿龈出血、鼻出血，注意针眼处渗血、皮肤有无淤青等。应告知患者不要用手挖鼻孔，不要用硬牙刷刷牙，出现鼻出血者可用0.1%肾上腺素棉球填塞止血，静脉及肌肉注射后要局部压迫10-15分钟，观察患者呕吐物及排泄物性质颜色和量的变化，及早发现出血倾向，及早用上止血剂，必要时给与小量输血。在上消化道大出血期间，患者要绝对卧床休息，避免过多搬动和打扰患者，大小便均在床，患者应保持去枕平卧位，头偏向一侧，以免呕血时误吸，患者应严格禁食水，因为不恰当的进食水有加重或引发再次出血的可能。迅速建立良好的静脉通路，保证液体快速顺利输入，可给与双头静脉留置针，给与生长抑素、白眉蛇毒血凝酶、酚磺乙胺等止血药对症治疗。为了尽快补充血容量，可适量加快补液速度，密切观察心率和血压变化，判断补液的效果，以免补液量过大引起肺水肿或再次出血。机体缺氧会严重损伤本已衰退的肝脏功能，护士要及时给与低流量吸氧，密切观察患者脉搏、血压、神志、面色、甲床、四肢温度变化，以判断出血情况，如患者出现面色苍白、心慌、大汗、烦躁、脉细数等为再次大出血的先兆，应立即通知医生，并做好抢救准备。呕血后，要及时清理呕吐物，做好患者的心理护理，因突然出现的大量呕血、便血常会极大地刺激患者，使患者产生恐惧、忧郁、绝望甚至濒临死亡等消极情绪，应做好解释和安慰工作，护士要有良好的心理素质，忙而不乱，语言委婉，语气要温柔，让患者感到医护人员全力以赴，尽可能地消除患者消极情绪，积极配合治疗，帮助患者树立战胜疾病的信心。呕血缓解后，要注意观察大便的颜色，次数及量的变化以判断有无继续出血的迹象。为了清除肠道内积血，减少患者肠内氨的吸收，可给与弱酸性溶液灌肠，通常给与食醋50毫升加0.9%温氯化钠注射液清洁灌肠，再给与乳果糖口服液30毫升保留灌肠。严禁用碱性溶液灌肠。
3.2 重症肝炎患者因肝脏功能严重受损，清除氨的能力下降，患者常会出现肝性脑病并发症，护士要密切观察肝性脑病的早期表现，首先应注意观察精神及神经症状，如患者表情淡漠、行为异常、反应迟钝、嗜睡、烦躁不安、计算力定向力差等应及时汇报医生。平时要保证患者大便通畅，每日排便一次，排便不畅时可给与食醋清洁肠道，保持肠道酸性环境，降低肠道内氨的形成，也可以给与腹部按摩，腹部热敷等以促进排便。发生肝性脑病时对患者要加强防护，可根据意识状态使用床栏或约束带，防止走失及坠床等意外发生。深昏迷时，患者取仰卧位，头偏向一侧保持呼吸道通畅，给与持续低流量吸氧，以改善机体缺氧状况，防止脑缺氧。及时记录患者的意识状态、瞳孔大小、对光反应、角膜反射及压眶反射等以便观察昏迷程度。昏迷患者常伴有尿失禁或尿潴留，应给与留置导尿管，定时间歇放尿，保证膀胱正常功能，一般每4小时放尿一次，观察尿液的颜色、性质、记录尿量，定期送尿液检查。保持外阴清洁，注意肛周及会阴皮肤的护理。
3.3重症肝炎常会并发腹水，护士要观察腹水进展情况，定时测量腹围、体重、准确记录24小时液体出入量，大量腹水患者可取半卧位，可使膈肌下降，有利于减轻呼吸困难，并避免腹内压骤增，如剧烈咳嗽、用力排便等，并发阴囊水肿时，可用棉垫托起，避免摩擦造成皮肤破损，并做好外阴皮肤护理。大量顽固性腹水应用利尿剂效果较差，一般给予腹腔穿刺及腹腔内注射给药，以利腹水排出。术前嘱患者排尿以免损伤膀胱，一次抽腹水不宜大于3000毫升，以免大剂量放腹水引起大量蛋白质丢失及电解质紊乱而诱发肝昏迷，穿刺过程中应注意患者有无恶心、头晕，心慌、面色苍白、出冷汗等现象，观察腹水的颜色，抽取腹水标本及时送检，术后穿刺部位应用无菌棉签按压，用无菌纱布固定好，必要时使用腹带，防止腹水外溢，引起继发感染。
二 心理护理
由于重症肝炎病情来势凶猛，抢救治病难度大，患者心理承受压力也很大，表现出情绪不稳定、急躁发怒、忧郁恐惧、悲观失望、不配合治疗等情绪，而患者的心理状态直接影响着疾病的发展和转归，这就要求护士不断加强自身素质，在护理过程中建立起良好的护患关系，及时了解患者的心理活动并满足所需，多向患者说明治疗的进展以及护理程序，耐心听取患者所说所讲，理解患者，以关心鼓励的语言，热情周到的服务，熟练的专业技术为患者减轻痛苦，做好患者的心理疏导，让患者保持良好的心理状态，明白必须主动配合医护人员才能得到更好的治疗，用我们的爱心和真诚去鼓励患者树立起战胜疾病的信心。
三 讨论
护士是患者心理状态的疏导者，在护理中要给予患者精神安慰，耐心细致地做好思想工作，与患者建立良好的护患关系，常进行有关疾病知识指导，助其消除心理障碍，积极配合治疗。同时护理人员必须具有高度责任心，扎实的理论基础和专业知识，熟练的技术操作，丰富的临床经验，在治疗护理、基础护理、生活护理时密切观察病情，积极有效地预防和护理各种并发症，为治疗提供有效依据，提高重症肝炎存活率，促使疾病尽快康复，让患者早日回归社会。
参考文献
延凤恋 卢平燕“48例重型肝炎的早期观察与护理”《实用医技杂志》2008年第3期
李佳桂 刘文阳等“浅析重症肝炎的护理体会” 《健康导报》医学版2015年第11期20卷
尤黎明 吴瑛 《内科护理学》人民卫生出版社第5版
论文作者:安俊丽,顾丽娅 袁媛 岳文化,窦艳云 王艳华
论文发表刊物:《医师在线》2017年5月上第9期
论文发表时间:2017/6/28
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