（贵阳市第四人民医院 贵州 贵阳 550002）
【摘要】 目的：观察老年髋部骨折术后日常生活能力恢复进展及其影响因素。方法：对我院2016年12月—2017年12月收治的124例60岁以上急性髋部骨折经手术治疗的患者术后日常生活能力随访3、6、12个月。结果：患者术后1年时日常生活能力与伤前水平比较无显著性差异，有71.4%的患者完全恢复到伤前水平，术后3个月时ADL评分最低，而术后6个月和12个月时ADL评分无明显差异。术后谵妄，从受伤到入院的时间，伤前日常生活能力，Charlson合并症指数与术后3个月ADL评分显著相关，是术后功能恢复的影响因素。结论：老年髋部骨折患者在经手术治疗后大多数均可以在1年内恢复日常生活能力，缩短从受伤到手术的时间可能加快术后功能的恢复。
【关键词】 髋部骨折；日常生活能力；影响因素；功能恢复
【中图分类号】R493 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）05-0085-03
老年人因身体平衡功能和大脑反应功能的退化而出现容易跌倒的情况，加上老年人普遍存在骨质疏松，导致老年人髋部骨折发生率较高。非手术治疗除了有较高的伤后死亡率外，患者日常生活的能力出现很大程度丧失，即使到伤后1年也仍有80%的患者没有完全恢复[1]。随着医疗技术水平的进步，手术治疗髋部骨折已经成为大多数患者的选择，手术可以减少长时间卧床所引起的各种并发症以及降低伤后的死亡率已经成为共识。还有学者认为早期手术可以缩短住院时间，还促进了术后6个月时的日常生活能力的恢复[2]。既往研究未对术后日常生活能力的恢复的影响因素进行分析，如患者术前的日常生活能力，认知障碍，手术时间，失血量等是否对术后日常生活能力的恢复有影响，未有相应报道。
本研究对本院2016年12月—2017年12月期间60岁以上髋部骨折患者进行了观察并术后随访1年以了解其日常生活能力恢复情况及分析其可能的影响因素，借以为控制危险因素提供支持证据，也真实反映现有医疗路径下术后功能恢复情况。
1.资料和方法
1.1 一般资料
选取我科2016年12月—2017年12月入院的老年髋部骨折患者。纳入标准：急性骨折，年龄＞60岁，经手术治疗。排除标准：既往有精神病史，老年性痴呆患者，严重听力障碍影响交流者，未行手术复位固定者，多发性骨折，陈旧性骨折。经筛选后纳入研究124例，男23例，女101例，患者的一般特点见表所示。
表 患者一般资料
1.2 方法
1.2.1观察项目
对符合条件患者征得其本人和家属同意后采集病史资料，一般情况，认知能力评定由同一医师向患者本人问询后获得，受伤前日常生活能力（ADL）通过向患者本人和家属询问后应用Barthel量表进行评分（满分100分）。实验室资料，手术治疗资料由病历记录获得。患者术后在院期间的精神状态通过医师，护士和家属对其进行密切观察，1次/日至术后第6天。一般情况包括：性别，年龄，骨折类型，机体机能（语言、听力、视力）障碍，认知障碍，合并系统性疾病，服药情况，受伤到入院时间，入院至手术时间，疼痛强度。术前实验室资料包括贫血、感染，尿路感染，电解质紊乱，脱水，血糖水平，肝肾功能失调，营养不良，肺部感染，充血性心衰，血清高敏C反应蛋白（hsCRP）。手术治疗资料包括手术方式，手术时长，失血量。
1.2.2疼痛和认知评定
疼痛强度采用视觉模拟评分尺（VAS）测定，“0”代表无疼痛，“10”代表难以忍受的剧痛。采用简易智能量表(mini-mental state examination, MMSE)评估患者手术前后认知病损程度，结合患者的文化程度和得分确定是否存在认知障碍，正常值确定是文盲＞17分，小学＞20分，中学以上＞24分。
1.2.3谵妄的诊断
谵妄的诊断采用美国精神障碍诊断和统计手册第4版(DSM IV)谵妄标准进行诊断，诊断方法采用CAM（Confusion Assessment Method），术后出现谵妄临床症状后采用谵妄分级量表-98修订版（DRS-R-98）进行评分，总分≥18或严重程度分≥15即诊断为谵妄。
1.2.4合并疾病评定
合并系统性疾病采用Charlson合并症指数（Charlson comobidity index，CCI）表示。
1.2.5手术治疗
髋部骨折的手术方案根据骨折类型由骨科医师决定，股骨颈骨折使用的治疗方法包括复位后空心拉力螺钉固定，人工股骨头置换，或全髋关节置换，而股骨转子间骨折治疗方法包括防旋股骨近端髓内钉（PFNA）内固定，DHS固定，全髋关节置换（THA）。具体方式由骨科医师根据具体情况决定和实施。最后将所有治疗方式归入内固定，半髋置换，全髋置换三类。全麻3例（PFNA 2例，THA 1例），其余均为硬膜外麻醉。术后给予常规抗感染3～5天，静脉镇痛泵应用2天，术后2天予无负重主、被动下肢功能锻炼，术后第3天开始患者能耐受的坐起，站立活动，并逐步开始扶助行器行走。患者伤口无感染，一般情况好，未出现肺部、泌尿系统并发症，医师查看后同意出院。
1.2.6术后随访
分别于术后3个月，6个月，12个月时通过电话随访患者本人，对ADL进行评分。
1.3 统计学方法
数据采用均数±标准差表示，使用重复测量方差分析对比术后3个月，6个月及12个月时ADL评分。对相关因素分析采用单因素和多因素回归分析。显著性水平P＜0.05。
2.结果
2.1 一般情况
符合纳入条件并住院期间收集完整资料的患者共124例，术后6天中发生谵妄18例。术后3个月内死亡1例，死于心肌梗塞。8例因无法联系而失访，在统计中已去除。术后3个月和6个月ADL评分显著低于伤前ADL评分；术后6个月和12个月的ADL评分显著高于术后3个月（方差检验：F=57.56,P＜0.01）（图1）。
图1 术前、术后3,6,12个月ADL评分 *：术后ADL评分明显低于伤前（P＜0.05）；+：术后12个月ADL评分明显高于术后3个月ADL评分
2.2 相关因素分析
多因素回归分析发现术后谵妄，从受伤到入院的时间，伤前日常生活能力，Charlson合并症指数与术后3个月ADL评分显著相关（P＜0.05）；从受伤到入院的时间与术后6个月和12个月ADL评分显著相关（P＜0.05）。
3.讨论
本组老年髋部骨折患者术后1年时日常生活能力与伤前水平比较无显著性差异，有71.4%的患者完全恢复到伤前水平，该比例明显高于既往报道的非手术治疗后1年时日常生活能力恢复情况（伤后1年 20.2%）[1]。说明手术治疗对于短期的功能恢复具有明显的促进作用。本研究也发现术后3个月时ADL评分最低，而术后6个月和12个月时ADL评分无明显差异，说明日常生活能力的恢复在术后3个月到6个月之间进展较快，如需恢复到伤前活动能力则至少需要1年，功能的恢复预期时间需告知患者以树立正确预期。
本研究发现术后谵妄，从受伤到入院的时间，伤前日常生活能力，Charlson合并症指数与术后3个月ADL评分显著相关，是术后功能恢复的影响因素。谵妄是一种短暂的急性精神混乱状态，其包括意识状态的紊乱，保持和转移注意力的能力发生降低，记忆障碍。在髋部骨折患者中谵妄的出现多见于术后2～5天，这种状态被认为与患者的预后，如患病率，病死率，住院时间长短有一定相关，出现谵妄的患者中死亡率高，运动功能恢复差[3]。Nie等研究发现谵妄的发生与手术方式，手术时间，出血量，麻醉方式无显著关联[4]。谵妄影响术后功能恢复的机理尚不清楚，对术后谵妄进行干预是否能改善功能恢复有待进一步的研究。
本研究观察的患者从受伤到入院的平均时间约105小时，患者受伤后由于各种原因未得到及时救治，从受伤到手术的时间相应延长，手术干预的延迟对术后生活能力的恢复也有一定影响。Al-Ani[5]等报道髋部骨折早期手术较延迟手术更有利于患者独立生活能力的恢复。我们分析可能是由于伤后局部组织出现痉挛，支配髋关节的肌肉出现萎缩，导致术后髋关节功能恢复不满意，因而日常生活能力相应降低。本研究发现延迟治疗对日常生活能力恢复的影响在术后1年时依然存在。提高创伤的救治水平，缩短从受伤到手术的时间可以提高质量，改善术后功能恢复。
除上述因素外，髋部骨折患者生活能力的恢复与伤前患者日常生活能力有显著关联。伤前独立生活能力正常的患者比独立生活能力低下的患者更少出现骨骼肌肉组织的营养不良，更少的骨量丢失，在骨骼创伤后更容易恢复。Lin等[6]也观察到伤前户外行走能力显著地影响髋部骨折1年后ADL评分。本研究结果也提示了相同的情况，这对于评估手术治疗的预后具有参考价值。
患者在伤前合并其他疾病也显著地影响骨折术后3个月的ADL评分。在本研究中发现合并疾病仅对术后3个月时的功能有影响，而对6个月和12个月的功能无显著影响。心血管疾病，糖尿病，高血压是老年人常见疾病，考虑患病器官功能代偿功能较正常者低，导致术后的恢复也较正常者慢，所以慢性疾病干扰了术后的早期康复，妨碍了肢体功能的恢复。本研究中一例术后三个月内死亡的病例就曾有心肌梗塞史。Bjorkelund等[7]发现髋部骨折患者合并全身性疾病是术后4个月内病死率的显著危险因素。该结果提示术后早期康复治疗需要充分考虑患者合并疾病的情况，充分控制合并疾病，促进全身功能恢复，这样才有利于下肢功能的恢复。
总的说来，老年髋部骨折患者在经手术治疗后大多数均可以在1年内恢复日常生活能力，患者与医师均对术后日常生活能力的恢复有一致的预期。由于受伤到就诊的时间是术后功能恢复的影响因素，缩短从受伤到手术的时间可能加快术后功能的恢复，对患者伤前合并的其他疾病也应进行有效控制，避免其对术后日常生活能力的影响，提高患者术后生活质量。
【参考文献】
[1]霍德政，李立明，尹香君.髋部骨折对中老年人日常生活功能的影响[J].北京医科大学学报1999(4):379-82.
[2]王晓伟，孙天胜，刘树清，等.老年髋部骨折手术时机选择与术后疗效分析[J].中华骨科杂志，2010;30(12):1171-4.
[3] Robertson BD, Robertson TJ.Postoperative delirium after hip fracture[J].The Journal of bone and joint surgery 2006 Sep;88(9):2060-8.
[4] Nie H,Zhao B,Zhang YQ,Jiang YH,Yang YX.Pain and cognitive dysfunction are the risk factors of delirium in elderly hip fracture Chinese patients[J].Archives of gerontology and geriatrics 2012 Mar-Apr;54(2):e172-4.
[5] Al-Ani AN,Samuelsson B,Tidermark J,et al.Early operation on patients with a hip fracture improved the ability to return to independent living.A prospective study of 850 patients[J].The Journal of bone and joint surgery,2008 Jul;90(7):1436-42.
[6] Lin PC,Chang SY.Functional recovery among elderly people one year after hip fracture surgery[J].J Nurs Res 2004 Mar;12(1):72-82.
[7] Bjorkelund KB,Hommel A,Thorngren KG,Lundberg D,Larsson S.Factors at admission associated with 4 months outcome in elderly patients with hip fracture[J].AANA journal 2009 Feb;77(1):49-58.
论文作者:聂洪崚（通讯作者）,赵滨,刘炯
论文发表刊物:《医药前沿》2019年5期
论文发表时间:2019/4/17
标签：术后论文; 患者论文; 个月论文; 日常生活论文; 能力论文; 功能论文; 评分论文; 《医药前沿》2019年5期论文;