（四川大学华西第二医院儿童心血管科 四川 成都 610041）
【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）31-0355-03
对临床医生而言，临床工作与科学研究的关系是一个由来已久且备具争议的话题。考评指标要求医生既要做好临床工作，又要做好科学研究。由于课题和论文与职称评定晋升体系和医院等级评定等挂钩，导致医院强调科学研究力度增大，医生们需要经历申请课题和撰写论文的艰难历程，加之临床工作的忙碌使医生们难以几全，以及对科学研究认识的局限性在一定程度上导致了“临床与科研不可兼得”的尴尬局面。那么，什么是科学研究？应如何看待科研课题及科技论文？临床医生又应该如何进行科学研究？这是临床医生不可避免要面临的问题。本文从以下几个方面进行阐述。
1.科学研究的类型
根据研究内容，可将科学研究划分为基础研究与应用研究两种类型。
基础研究是指为获得关于现象和可观察事实的基本原理及新知识而进行的实验性及理论性研究，它不以任何专门或特定的应用或使用为目的。基础研究以认识现象、发现和开拓新知识领域为目的，通过实验分析或理论研究对事物的物性、结构及各种关系进行分析，加深对客观事物的认识，解释现象的本质，揭示物质运动的规律，或提出和验证各种设想、理论或定律。基础研究结果通常具有普遍的正确性，成果常表现为一般的原则、理论或规律，并以论文的形式在科学期刊上发表或学术会议上交流。应用研究是指为获得新知识而进行的创造性研究，其特点是具有特定的实际目的或应用目标，为了确定基础研究成果的可能用途，或为达到预定目标探索应采取的新方法或新途径，或在围绕特定目的/目标进行研究的过程中获取新的知识，为解决实际问题提供科学依据。应用研究结果一般只影响科学技术的有限范围，并具有专门性质，针对具体领域、问题或情况，其成果形式以科学论文、专著、原理性模型或发明专利为主。
因而可以看出，基础研究是为了认识现象，获取关于现象和事实的基本原理的知识，而不考虑其直接的应用；应用研究在获得知识的过程中具有特定的应用目的；基础研究没有特定的应用目的或目标，主要表现在在进行研究时对其成果的实际应用前景如何并不很清楚，而应用研究或是发展基础研究成果确定其可能用途，或是为达到具体的、预定的目标确定应采取的新的方法和途径。临床科研是医学科学领域的应用研究。
2.为什么要进行临床科研
很多医院及医生把科研方向确定偏向基础领域，一方面是这些研究看起来“高大上”，更容易申请到课题经费；另一方面，现在很多顶级国际期刊青睐这方面的论文，做基础研究好像更容易产出高水平的文章。诚然，能够做到直接聚焦于基因检测、分子调控等研究等水平固然非常重要，也值得为之付出、为之努力。而大多数临床医生的科研基础及研究水平尚不能达到深层次基础研究的要求，因而常心有余而力不足，申请课题困难；即使课题申请成功，在课题实施中常遇到实验条件、过程、结果等各方面的把控困难。
在“科学研究是临床医生的基本功”和“以科学研究促临床工作”的意识越来越普及的当下，临床科研工作被赋予了极其重要的地位。科研氛围和科研成果往往成为区分医院质量与竞争力高下的最重要的尺码，也是考评医生水平高低的重要指标，很多医院也顺应时势提出“临床大师培养”的观点。世界著名医学院的学术声誉不仅仅来自他们医生精湛的医疗技术，更源于这些医生们在医学研究中的重大发现和重大成果，正是这些成果为现代医学的发展做出了重大贡献。我国外科界前辈裘法祖院士曾经说过：如果一个外科医生只会开刀，他只能成为开刀匠，只有会开刀又会研究才能成为外科学家。
医生做科学研究的重要性还在于，虽然医生的经验积累对医学发展有一定贡献，但是光靠医生经验积累不但进步有限，而且会因为经验而阻碍科学发展。西医之所以称为现代医学，因为它每一阶段的发展、每一次的进步都离不开科学技术的发展。如果没有前人的科学研究、没有人体科学的发展、没有现代医学科学揭示的人体奥秘，医生还能像现在那样解释、诊治疾病吗？所谓的经验也就成为无根之本、无水之源。如果所有医生都要依靠别人的研究，如果所有医生都不懂科研或不去做研究，那么医学还能发展吗？
当然，并不是所有医生都需要做研究。可以根据医院的性质及等级为医生分一下类，基层医院和私立医院的医生可以不用参加研究，特别是基础研究，他们需要利用现有的知识和别人提供的经验为患者服务；但他们也可以根据自身情况进行力所能及的科学研究活动，甚至参与到一些设计优良的多中心临床研究中。作为大学附属医院的医生，除了医疗技术和疾病诊治能力高超之外，还应为我国的医学发展做出贡献，他们必须要创造新的知识。譬如遇到疑难杂症后，不管治疗成功还是失败，都应好好总结经验，最好能深入研究一下疾病机理，并将经验介绍及推广，这样才会有进步。同时，还需要就临床问题进行相关的基础研究，以基础研究的进步促进临床工作的进展。国内外有许多临床医学期刊刊登临床医生的研究，特别是一些世界顶级期刊，如Lancet和New Engl J Med等都会介绍国际先进的医学研究，实际上也是医生们遇到的一些特殊疾病或者采用一些新的治疗，把成功或失败的经验总结上升到科学技术问题的解释或突破。
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在“第五届重大疾病防治科技创新高峰论坛”上，中国工程院院士、中日友好医院院长王辰在题为《我国临床医学研究体系与能力建设》的报告中提出，“临床研究是医生的天职天命”。临床医生做科研是非常重要而且必要的，因为世界上不可能有一组直接从事医疗工作的研究人员代替提升从事的有关诊断和治疗的相关研究工作，而临床医生就是临床科学研究活动浑然天成合格的执行者，同时也让临床科研的科学性、可靠性得到保证。医生可以不作基础研究，但不能不作临床研究，一位成功的临床医生面对任何一位患者的诊疗程序本身就是科研课题的一部分，临床科研同时会促进医生自身的不断发展。目前，我国的疾病谱急剧变化，亟待形成科学适宜的防治模式，因此加强临床研究需求急迫，临床医学研究体系与能力建设将会从根本上提升我国医疗卫生水平，医疗和科研工作不但不冲突、不对立，反而相辅相成、相促相长、相得益彰。
3.为什么要发表科技论文，尤其是SCI论文
这个问题也是近年来热议的话题。自从南京大学推出SCI论文要求以后，国内高校纷纷对教师的科研成果发表SCI论文也提出了要求，作为大学附属医院的医生实际上也是医学生的临床教师，当然也与高校其他教师一样要求。许多医生极力反对这样的要求，认为医生只要看好病，发表论文与看病没有关系，发表SCI论文解决不了疾病。这个问题与医生要不要做科学研究一样，如果明确医生要做科研，那么他们的成果必然要总结、必然要发表。如果研究成果不发表，研究的意义何在？
数年前，SCI的创建者尤金?加菲尔德博士与中国公众的首次见面会上，人们不断把问题抛给这位84岁的“SCI之父”：“你认为中国对SCI这样的使用是合理的吗？”“为什么到中国，SCI就变了味儿？”但是他的回答出乎大家意料：“用SCI作为标准，来衡量科研的成果，这也许的确不太合理，但这种现象并不是今天才出现的。40年前的美国、30年前的意大利都是因为在评审职称时管理者们发现，备受推崇的同行评议评价方法根本没有办法进行，于是SCI就成了替代的评估方法”。他坚持，中国目前关于SCI的规定，有一些是有意义的。
其实，发表文章不是终极目的，终极目的是通过对患者临床特征的分析，发现某些潜在有价值的临床线索，对疾病知其然、更知其所以然，从而给患者带来更优化的治疗方案，给同行带来启示与参考，推动医学的进步！这就是最好的答案。王辰院士提出，“行医的过程就是一个研究的过程，是临床与研究的高度统一”，这是多么中肯的话语、多么殷切的激励。临床研究、临床经验需要总结，需要优化的方式进行设计及实施，更需要以论文形式表述发现、揭示规律，医生作为知识分子，责无旁贷地担负知识创造的责任。医生的学识与技能来源有直接经验与知识，也有间接经验与知识；既需要医生在“摸爬滚打”中积累经验，也要源于医疗实践发现诊疗与预防规律、发明技术。
作为进行临床科研主体的临床医生，有责任把获取的直接及间接经验在国内外学术界进行交流。如果不向国内学术界介绍推广新经验、新疗法、新思路，就不能为推动我国医疗事业进步做出贡献；如果不向国际学术界介绍我们的经验，那么在国际上各类疾病的指南中就将没有中国医学的声音，也自然没有针对中国患者的针对性指导，这将无法推动中国临床的真正进步，患者也将无法从中受益。所以，不撰写论文、不发表SCI文章的医生，可能是一名合格的医生，但离优秀的临床医生还有距离。
在美国，硕士、博士研究生发表论文非常普遍。即使对部分博士研究生，毕业后的工作可能与科学研究无关，但如果作为追求较高的教学质量和学生质量的大学，要求发表科技论文、甚至SCI论文是很正常的。同样，美国的临床医生没有发表SCI文章的政策压力，但是美国医生的SCI文章是全球第一的，质量也最高的。实际上，发表SCI文章是传播科学的临床证据，能把自己的研究成果通过论文形式传播出去，让更多的同行受益，最终使患者获益。如果没有论文这个平台和中介，临床研究成果就难以传播。如果一位名医，一辈子不发表文章，最终他的“宝贵的经验”只能随着退休而退休，几乎没有对同行的贡献价值，这才是真正的可惜与遗憾。
据统计，我国2005年发表SCI收录论文74109篇，其中临床研究论文1695篇，占论文总数的2.2%；2008年我国SCI收录论文总数94856篇，临床研究论文6068篇，占总数的6.4%。近年没有统计数字，但是肯定在增长，而且高被引论文也在不断增长，不断在提高我国在国际医学界的学术地位。
4.临床医生如何进行临床科研
尽管医生们对举国科研的体制表示不满，仍有很多医生经过辛勤探索找到了自己有特色的科研之路。很多医生表示，真正的临床科研是循证医学的需要，是医学科学进步的阶梯，他们更愿意进行与临床相关的研究。那么，临床医生应该怎么做科研呢？
临床工作与科学研究原本可以得兼。医学发展的最终目的离不开治病救人，医生的天职就是治病救人，提高人的生命和生活质量。违背了这一基本原则，医生是不称职的。这就要求临床医生要踏踏实实作好患者的日常治疗工作，帮助更多的病人战胜病魔，重返健康。但这并不妨碍医生进行临床科研，正确的科研思维极有助于医生更好的总结经验、探究规律、提高疗效、最终造福于病人。
张金哲院士说过：“临床科研就是改进工作”。这句话非常贴切。临床研究应该把重点放在临床上，临床医生应该从临床发生的问题上来寻找思路，努力找到新的方法来解决这些问题，更深入一点上升到理论高度，就很有意义了。临床医生身处医疗一线，应该牢记搞临床科研的根本目的是要提高诊断的准确性，改善治疗的有效性，所以临床科研应围绕这一中心，时时刻刻突出科研的临床特点，力争使病人从研究中真正获得益处，即使是很少的一点。从创新角度分析，从临床实际工作中遇到的问题入手选题虽然比较难，但这种选题方法更符合“临床研究要解决临床问题”的初衷，更贴近临床工作实际，有更多的创新机会，应该鼓励和提倡。
转化医学研究要求医生从临床实践中发现问题、提出问题、研究问题、解决问题。实际上临床医生的研究题目很多，这些题目也只有医生能想到，如果医生都不去发现临床问题、不去考虑这些问题如何去解决，那么医学又如何能进步呢？临床上有许多问题都没有解决，只要有心思考就会有发现。临床需要询证医学、许多疾病需要有新的诊断方法和治疗方案或手段，这些都需要医生作为主体去解决。做医学研究要有奉献，也要持之以恒。在繁忙的临床工作中挤时间是不容易的，奉献的回报不仅仅是研究成果，更重要的是将会有更多的患者获益。
随着医学的发展，人们对医学的期望不断增加，临床医生们一定会越来越理解临床研究的重要性，也越来越能够在临床实践中发现和解决问题。选择了医生作为职业，就注定要奉献，要不断学习、不断探索，并及时书写研究经验和成果。作为一名医生，《希波克拉底誓言》将永远铭记心底：“我愿尽余之能力及判断力所及，遵守为病家谋利益之信条。我愿以此纯洁与神圣之精神，终身执行我职务。我之唯一目的，为病家谋幸福并检点吾身……”
论文作者:周开宇,高晓琳,万朝敏,王一斌,熊英,华益民（通讯
论文发表刊物:《医药前沿》2016年11月第31期
论文发表时间:2016/11/12
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