1.常州市金坛区中医医院 江苏常州 213212；
2.常州市金坛区第二人民医院 江苏常州 213212
【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0778-02
呼吸机相关性肺炎（VAP）是临床上常见且较为严重的机械通气（MV）并发症。是指在患者接受MV治疗48小时后或脱呼吸机72h以内所发生的肺部感染[1]。发生 VAP后，很大程度上将会出现脱机困难，死亡率增高，MV 时间及住院时间延长等情况，同时患者的经济花费也随之增高。据有关文献报道[2]，VAP 的死亡率可以达到20~70%。集束化治疗是指按照询证医学的证据和指南，结合具体医疗单位的实际情况，将一种针对某种疾病的治疗方法联合或捆绑在一起的治疗套餐，是指在指南框架下，将有效的治疗措施逐步实施的过程。近年来,集束化护理策略广泛应用于机械通气后肺部感染的预防。本文旨在探讨改良的集束化策略在预防呼吸机相关性肺炎中的作用，现将结果汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年11月-2014年12月入住我院ICU 的75例机械通气大于48h 经口气管插管患者。
1.2 VAP的诊断标准 凡符合以下条件者可诊断为VAP ：①Ｘ线片显示新发生的或进展性有肺浸润；②体温＞38.3℃，或比平时体温上升≥1℃或＜36.5℃；③血白细胞计数＞10×10９／Ｌ或比基础白细胞增高25％以上或＜4×10９／Ｌ；④PaO2下降＞15％＞48ｈ；⑤气管支气管内出现脓性分泌物［3］；
1.3 方法 查阅国内外近10 年来各种预防VAP 发生的治疗和护理的最新近展情况，制定适合我院VAP预防的护理方案应用于临床，具体如下。
1.3.1 体位的选择 与医生沟通，除一些不允许头高位疾病患者（如颈椎骨折），在患者病情允许条件下在疾病治疗全过程中，为患者全程采取床头抬高 30-45°或取半卧位，为防止身体下滑背部皮肤擦伤，同时也将床尾适度抬高。尤其是在给患者进行在鼻饲操作后30分钟内保持床头抬高 30-45°或取半卧位以防止胃返流。
1.3.2 气囊压力 保持适当的气囊压力，应用气囊测压表对气囊压进行精确测量每2h一次，维持气囊压力在 25-30cmH2O，并在吸痰、翻身、鼻饲等护理操作后测气囊压。在患者进食时，气囊采用最小漏气技术，充分将气囊充气，并让患者取半卧位或头高位，以免造成食物向气道内返流或误吸[4]。
1.3.3 手卫生与手消毒 在ICU病室，手卫生与手消毒，可以有效的避免交叉感染。污染的医疗器具及医护人员的手与患者频繁接触，极易引起交叉传播，造成院内感染。对医务人员手行细菌培养，多次检出致病菌，多个病人痰培养为同种细菌，提示交叉感染是导致VAP发病的重要原因[5]。safda:等[6]也证实在ICU中，医务人员的手所带来的外源性获得性微生物，是发生VAP的主要原因之一。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因此，医护人员在接触患者前后洗手，戴手套，如果手有明显污染或者被患者体液污染，要用肥皂水及清水洗手，如果没有明显污染，使用含酒精的防腐液，搓手。
1.3.4 每日上午行镇静中断 每日上午10:00行唤醒计划和每日评估可否拔管。MV患者为减少人机对抗常使用镇静剂，镇静剂使用时间、镇静程度掌握不当会导致过度镇静，患者咳嗽、排痰能力减弱、呼吸抑制、撤机困难等并发症，治疗超过1周，由于药物蓄积，延长了患者的苏醒时间[7]。应对病情稳定的患者实施唤醒计划，暂停使用镇静药，评估气管插管患者的意识状态及是否具有拔管指征、使患者尽早脱机，减少VAP发生的危险。执行唤醒计划时，护士应加强对患者的观察，避免因疼痛、烦躁、呼吸机对抗导致意外拔管危险的发生。
1.3.5 预防深静脉血栓形成 危重患者若得不到深静脉血栓的预防，容易发生DVT和肺栓塞的危险，延长患者MV时间及住院时间。IHI认为虽然DVT的预防和VAP发生之间没有明显的关系，但是当MV集束化护理措施综合执行后，医院VAP的发生率明显下降。
1.3.6 加强口腔护理 机械通气病人的口腔卫生评估和护理，在保证气囊充气的情况下, 每天给予3-4 次口腔护理，以减少细菌向下移行造成VAP 。采用冲洗法进行口腔护理操作时，如病人清醒，应争取其理解和合作。冲洗前予气囊充气，以密闭插管与气管的间隙，避免冲洗液流入气管；根据口腔p H值选用口腔护理液，以减少口腔细菌的定植。
1.3.6 按需吸痰 摒弃原先的定时吸痰，改为按需吸痰。尽量减少不
必要的吸痰，在呼吸机气道压力增高、血氧饱和度下降、发生频繁呛咳、听到痰鸣音或意识清醒者自诉有痰时吸痰［8］。
2 结果
75例患者中有19例患者发生了VAP，发生率为25.33%。
3 讨论
3.1 VAP发生的原因分析
3.1.1 随着患者年龄的增长，各组织器官发生退行性病变，机体的防御机能与抵抗力明显降低，应激状态差，老年患者既往又多存在糖尿病、冠心病、急性肾衰竭、慢性阻塞性肺疾病等基础疾病尤其慢性阻塞性肺疾病被认为是最主要的危险因素[9]。
3.1. 2 广谱抗生素的大量应用，使得病原菌耐药率高，而且常是混合感染。耐药细菌所致的感染与 VAP 的发生率和病死率增加有很大关系。
3.1.3 与MV有关，MV患者行气管插管，刺激上呼吸道产生分泌物，开放的气道又影响了上呼吸道黏膜屏障功能,使细菌在口咽部寄殖和
移行增加了发生 VAP 的机率。
3.1.4 其他： 体位不当及误吸至使细菌移行并寄殖。外源性感染也是造成 VAP的很大因素。
VAP的发病率已成为影响重症病人预后的重要因素，加强对VAP 的预防护理显得尤为重要。集束化护理的目的就在于通过护理技术抑制各种病原菌通过各种可能的途径导致VAP。作为主动预防措施，不是“发现了护理需要才实施护理”，而是“因为防止V A P发生而实施护理”，因而更有针对性和目的性，真正实现了对V A P的预防功能。通过本研究可以看出采用集束化综合护理预防VAP ，其发生率有所下降。
参考文献：
[1]视益民.呼吸机相关性肺炎的防治.实用儿科临床杂志,2000,15(1):51-52.
[2]Norris SC. Bames AK, Roberes TD. When ventiator-associated pneumonias haunt your NICU one units story. NeonatalnNetw, 2009,28(1):59.
[3]许启霞,童朝辉,王辰.呼吸机相关性肺炎的诊断进展[J].国外医学:呼吸系统分册,2005,25(12):932-935．
[4]何清菊,李青文.呼吸机相关性肺炎发病机制及危险因素探讨.中国冶金工业医学杂志,2006，23(2):147-148.
[5]潘文英,郭伟,刘秋良.呼吸机相关肺炎的发病原因及护理对策[J].中国老年学杂志,2005,25(9):1119-1120.
[6]芦良花,孙明明,孟辉.气道切开2种气道湿化效果比较[J].护士进修杂志,2005,20(5):336-337
[7]李梅,侯宜静,李静,王敏.每曰唤醒在ICUMV镇静患者中的应用[J].护理实践与研究,2012,9 (19):38-39
[8]高明榕,成守珍,张妙音,等.集束化综合护理方案预防呼吸机相关性肺炎的研究[J]．中国护理管理,2010,10(1) : 12-14．
[9]何清菊,李青文.呼吸机相关性肺炎发病机制及危险因素探讨.中国冶金工业医学杂志,2006,23(2):147-148.
论文作者:赵雪琴1,赵卫琴2,梁彩萍1
论文发表刊物:《中医学报》2015年9月
论文发表时间:2015/10/22
标签：患者论文; 气囊论文; 发生论文; 呼吸机论文; 细菌论文; 性肺炎论文; 口腔论文; 《中医学报》2015年9月论文;