殷栋梅
第二军医大学附属长征医院 上海 200001
摘要：目的 总结颈动脉狭窄患者行颈动脉内膜剥脱术围手术期护理要点。方法 对54例进行CEA术后患者的临床资料及护理要点进行回顾性分析，总结护理要点。结果：本组54例患者围手术期无明显手术并发症出现。出院时症状明显改善。经3个月一2年随访，患者均恢复良好，可恢复正常工作生活。结论：充分的术前准备，术后有效的控制血压，严密的病情观察对减少患者术后并发症至关重要。
关键词：颈动脉狭窄；颈动脉内膜剥脱术；围手术期护理
颈动脉狭窄主要原因是颈总动脉分叉处或颅内动脉起始处动脉粥样硬化[1]是短暂性脑缺血发作和脑卒中的重要原因[2]。随着医学的进步，对该类患者施行颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）已是目前国际上治疗颅外段颈动脉内膜硬化性狭窄，预防脑卒中的最常见的手术方式[3]，我科从2012年至今成功实施54例颈动脉内膜剥脱术，其中双侧颈动脉狭窄23例，一侧颈动脉狭窄31例，以下是对颈动脉内膜剥脱术围手术期护理体会总结。
1.临床资料
1．1 一般资料 本组54例患者，男43例，女11例，年龄60~80岁，均存在中重度颈动脉狭窄，行计算机断层扫描血管成像（CTA）或数字减影血管造影（DSA）明确狭窄程度达60%～95 %。双侧颈动脉狭窄23例，单侧颈动脉狭窄31例。本组患者中，合并有脑梗塞15例，高血压49例，2O例患者有短暂性脑缺血（TIA）发作，其中双侧颈动脉狭窄患者均有TIA发作病史，表现为一过性的知觉丧失、视物不清、眩晕、单侧肢体偏瘫等，40例患者有吸烟史。
1．2 手术方法 54例患者均在全麻下行颈动脉内膜剥脱术，在较短的时间内彻底而干净的清除致使颈动脉狭窄的颈动脉斑块，运用高超的血管缝合技术，使血管缝合后滴血不漏，同时不能影响脑部血供。术后均常规放置皮下引流管。23例双侧颈动脉狭患者术中采用转流术行内膜剥脱。术后患者均恢复良好。
2护理
2.1术前护理
2.1.1 心理护理 由于患者及家属对手术和预后缺乏认识，并且发病时均出现不同程度头晕、偏瘫等脑缺血症状，因此术前应多与患者及家属沟通，建立良好的护患关系。认真倾听患者的陈述，了解其心理状态，向患者及家属讲解手术的必要性、术前准备、术后可能的并发症及预防措施，让同种手术康复期患者现身说法，使患者以最佳的心理状态接受手术。
2.1.2 一般护理 术前全面评估患者全身状态，详细了解患者年龄、病史、生活习惯及生活自理情况。对双侧颈动脉狭窄者建议两次手术间隔2-4周比较合适，主要是看前次手术的恢复情况，以及脏器功能的评估。如果恢复较好，一般情况无特殊，可一个月内再次手术。如果情况不理想的，适当延期手术，其安全性更高。对于有吸烟者，劝其戒烟，以防尼古丁刺激致血管痉挛，从而进一步加重患者病情，指导患者合理饮食，以低盐、低脂、富营养食物为宜，勿食肥甘厚腻之品，经常巡视病房，加强患者安全防护，并与患者多沟通，了解其心理状态，解除其心理顾虑。控制并治疗基础疾病一般脑血管疾病患者多伴有血压、血糖的升高，因此术前要积极采取各种措施加以控制与治疗基础疾病。护理人员要指导患者按时、正确服用降压、降糖药物，以期达到有效控制血压、血糖的目的，进而使患者顺利平稳度过手术。研究报道术前患者收缩压可控制在120~140 mmHg左右，血糖控制在接近正常水平。
2.1.3 术前药物治疗 拜阿司匹灵片：100mg 1/日；抗血小板聚集，预防继发的血栓和栓子脱落；注意观察患者是否有胃肠道反应。西洛他唑胶囊：100mg 2/日；有血管扩张及抗血小板功能。注意观察患者是否有头痛、头晕、心悸等。阿托伐他汀钙（立普妥）：20mg-40mg 1/日；降脂、稳定斑块，改善血管内皮功能。服用时注意患者是否有转氨酶升高。
2.1.4 术前训练 指导患者行呼吸锻炼[4]，咳嗽、咳痰训练床大小便，防止术后肺部感染
2.1.5 胃肠道准备 术前晚22：00禁食水，手术当天禁食。
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2.2 术后护理
2.2.1 一般护理 术后行心电监护，血氧监护，吸氧2L/min，遵医嘱使用降压药，控制患者血压，血压应保持稳定，切忌忽高忽低；另外由于手术可引起颈动脉压力感受器颈动脉窦敏感性增高，可致患者血压升高或下降，是术后48 h最常见、最危险的并发症之一[5]。术后收缩压控制在120~140mmHg，舒张压控制在60~90mmHg。常用以下几组药物微泵泵入NS30ml+乌拉地尔注射液100mg，NS 50ml+地尔硫卓60mg，NS20ml+异舒吉针20mg。
2.2.2 体位 术后床头摇高15~30?，有利于减少脑组织再灌注损伤，颈部伤口局部沙袋压迫，以减轻切口渗血，妥善固定负压引流球，防止管道脱落，管道扭曲，引起引流不畅，并观察患者负压引流液的量、色及性状，同时注意观察局部敷料包扎是否完好，对于有渗血者，要给予及时更换，观察是否有血肿皮下血肿形成，血肿较大者可压迫气管，使之向对侧偏移，严重者呼吸困难，甚至突发窒息。床旁备气管切开包，必要时行血肿清除。
2.2.3 药物治疗 遵医嘱使用抗凝药物治疗有效的抗凝治疗可防止血栓形成，对防止颈动脉闭塞和脑梗死非常重要[6]，同时教会患者足背在床上背屈运动，防止下肢深静脉血栓的形成。
2.2.4 活动与锻炼 颈动脉术后，鼓励早期四肢功能及呼吸功能的锻炼。血压控制好的患者术后第二天即可于床边适当端坐，可扶持床边或在家人看护下慢慢行走，第三天即可下床独立行走。对于一些术后再灌注明显，血压波动大的患者，还是多监测病情，床上适当锻炼比较保险，待病情稳定后再下床活动。
2.3 术后常见并发症
2.3.1 高灌注综合征：颈动脉内膜剥脱术后血流量急剧增加导致脑过度灌注而引起的不良反应。血压控制是关键，密切观察患者有无剧烈头痛、头胀、恶心、呕吐、言语不清、肢体活动障碍、癫痫、意识障碍等神经功能缺损症状，监测意识、瞳孔对光反射、血压等，严重者可发生颅内出血，应立即通知医生处理，必要时需做好脑内血肿微创清除术。
2.3.2 脑卒中 颈动脉内膜剥脱术是高风险、难度大的开放手术，其区别于颈部其他手术的突出特点是：手术本身就可导致脑卒中，这也是术中最大的风险。在手术中的各个环节，尤其是在颈动脉解剖、阻断时可能会有斑块碎屑脱落导致脑栓塞。在清除斑块恢复颈动脉血流后，高速的血流冲击也有可能使斑块残留脱落。尽管此风险很可怕，但其发生率并不高，大规模的临床试验显示CEA的卒中发生率在1%左右。我科至今只出现一例双侧颈动脉狭窄患者术后一周内出现脑卒中，患者术后出现言语，认知功能的障碍。
3 出院指导
3.1 告知患者养成良好的生活习惯，管住嘴迈开腿，戒烟，摄入低脂，低盐饮食，提倡适当运动循序渐进。
3.2 定期检查术后3个月、半年，1年建议患者复查双侧颈动脉彩超及头颈联合3D—CTA，以查明有无颈动脉再狭窄。
3.3 口服抗血小板药物，告知患者药物使用注意事项不能耐受阿司匹林者可改用氯吡格雷，嘱患者勿自行减量或停药，定期检测凝血功能，调整药物用量，做好门诊随访。
结论：
颈动脉内膜剥脱术难度高手术风险大，围手术管理对预防术后并发症至关重要，能有效的控制血压是减少术后并发症提高患者治疗效果的关键。
参考文献：
[1]Schulz UG，Rothwell PM，Sex differences incarotidbifurcationanatomy and the distribution of atherosclerotic plaque[J]． Stroke，2001，32（7）：1525—1533．
[2]Bonati LH，Ederle J，Mccabe DJ，et a1．I．ong-term risk of carot—id restenosis in patients randomly assigned tO endovasculartreatment or endarterectomy in the Carotid and Vertebral Ar—tery Transluminal Angioplasty Study（CAVATAS）：long-termfollow-up of a randomised trial CJ]．Lancet Neurol，2009，8：908．
[3]鲁开化，罗锦辉，钟得才．手部热压伤的临床类型与治疗
[J]．中华外科杂志，1984，22（4）：199—200． 7
[4]陈小惠，周作霞．临床护理路径的概念及应用[J]护理实践与研究，2010，7：123．
[5]赵书慧，付淑萍，罗咏，等．颈动脉内膜切除术病人的观察与护理[J】．护士进修杂志，2008，23（23）：2152．
[6]J冀蓁，陈淼，王珊珊．颈动脉内膜切除术患者围手术期的护理fJ1．护士进修杂志，2009，24（9）：807．
作者简介：殷栋梅，女，25岁，江苏，本科，护士，主要从事临床护理。
论文作者:殷栋梅
论文发表刊物:《健康世界》2015年20期供稿
论文发表时间:2016/2/19
标签：患者论文; 颈动脉论文; 术后论文; 手术论文; 内膜论文; 狭窄论文; 血压论文; 《健康世界》2015年20期供稿论文;