东平县人民医院 山东省 271500
摘要：随着急危重症病学的发展，深静脉留置导管在危重病人救治中已得到广泛的应用，如血流动力学监测、快速扩容、长期输液、肿瘤化疗、全胃肠外静脉营养（ＴＰＮ）及血液净化等，尤其适用于开颅术后烦躁、多动、病程长、输液量大且种类多的病人特点，但血管内留置导管引起的导管相关性感染（ＣＲＩ）也成为临床严重的并发症。ＣＲＩ已成为医院内最常见的感染之一，应引起临床的高度重视。本文就针对重症监护病房中心静脉导管相关性感染的预防进行了分析。
关键词：重症监护病房；中心；静脉导管；相关性；感染预防
引言
近几年随着院内感染事件的不断增加，医院感染逐渐引起医学界和社会的广泛关注。重症监护室是临床抢救治疗重症患者的特殊场所，患者病情大多较为危重，需给予临床有创治疗和监测。本次研究中，笔者对我院重症监护室诱发CRI的危险因素及相应的护理对策制定展开分析，以期为临床预防和治疗提供参考。
1中心静脉导管相关感染的概念及诊断标准
1.1出口部位感染
导管出口2cm范围内的红、肿、热、痛、硬结，或导管出口部位有脓性渗出物或渗出物培养阳性。
1.2导管病原菌定植
导管尖端（5cm）定量或半定量培养，确认有微生物生长。
1.3导管相关性血行感染
有发热、寒战、低血压等全身中毒症状的临床表现，出现以下细菌性指标之一可确诊：中心静脉导管比外周静脉血标本的定量培养的菌落计数多3倍以上；中心静脉导管血标本定性血培养阳性出现时间比外周血标本定性血培养阳性早2小时；至少有1次外周血培养阳性且与导管尖端为同一微生物。此外，血培养阴性但全身中毒症状明显，排除其他感染灶且拔管后症状缓解者可临床诊断为血行感染。
2资料与方法
1.1 一般临床资料
自 2014 年 1 月到 2014 年 12 月，我院重症监护室240例患者接受各种导管留置，其中男180例，女60例；年龄：19～76岁，平均（51.2±3.7）岁；留置导管 2 ～ 60d，平均（15.3±4.3）d。1.2 方法
所有患者均给予抗菌导管留置，密切观察患者的临床症状，当患者突发寒颤、高热等无法用其它部位感染予以解释的临床症状时，医护人员应考虑是否为 CRI 的预期征兆，并及时为患者采集导管血用于细菌培养。此外，患者因各种原因导致无需继续留置导管时，护理人员需严格遵循无菌操作规范将导管拔除，并将导管尖端（距尖端约 5cm 处）置入无菌试管中，用作细菌培养。
1.3 CRI病因分析
患者自身因素：临床研究表明，患者的年龄、病情等因素是导致重症监护室CRI产生的重要因素。据临床调查显示，在重症监护室内，老年患者、病情危重患者是CRI 的高发人群。
导管留置的时间因素：临床研究证实，长时间的留置导管，易产生较高的细菌定植率。这是因为随着导管留置时间的延长，导管在患者血管中移动的次数会相应增加，致使血管内皮遭受机械和药液双重损伤，增加了血栓和静脉炎的发生风险。
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导管位置因素：临床研究证实，颈内静脉处置管发生感染 CRI 的风险要显著高于锁骨下静脉处，因颈内静脉穿刺部位与细菌密集的呼吸道毗邻，易接触到口咽分泌物，加上颈内静脉处导管不易被固定，导致穿刺部位处的皮肤遭受长时间的刺激，其会显著增加CRI的发生率。
静脉高营养因素：临床研究表明，长期给予患者胃肠外静脉营养易发生CRI，这是因为静脉高营养中富含的脂肪乳及高浓度糖适宜大量细菌繁殖，若患者长期应用静脉高营养，易导致血栓性静脉炎的发生，且高营养产生的高溶质易使管腔发生堵塞，增加CRI的发生率。
1.4统计学方法
本次研究所得数据均采用 SPSS17.0 统计软件进行处理，计数资料采用 X2检验，以 P<0.05 差异有统计学意义。
3预防措施
近年来国外在循证医学的基础上提出用集束化预防策略（ＣＬＢ）以降低ＣＲＢＳＩ的发生率并制定了指南。国内相关文献报道，采用集束化预防措施可以明显减少ＣＲＢＳＩ的发生率。
3.1教育与培训
由于管理结构和感染控制理念的差异，医务人员对ＣＲＢＳＩ控制指南的了解程度远远不够，或由于工作忙碌及成本控制等原因，导致感染控制措施落实不到位。我国《血管内导管相关性感染的预防与治疗指南》明确提出：ＣＲＢＳＩ的预防和控制应首先重视医务人员的教育与培训，因此应对使用中心静脉导管科室的医务人员进行相关置管技术的培训。培训内容包括：导管的使用指征。置管及其护理的规范化操作流程。流行病学特征。危险因素。定义。降低感染的最佳预防措施。潜在感染的临床特征和局部症状，血液、导管尖端的细菌培养送检技术与程序等。定期进行理论、操作考核，使护士能正确进行中心静脉导管的维护与管理，由受过专门训练的护士进行导管护理，感染的发生率明显降低。严格准入管理，由经过严格培训、考核合格、操作熟练的医师、麻醉师及专科护士进行置管操作，提高置管成功率。除此之外，医院还可以通过影像、图片、手册等形式对ＰＩＣＣ置管患者进行ＣＲＢＳＩ的危险因素、导管护理等知识宣教，增强自身维护导管的意识。
3.2严格无菌技术操作
留置导管时应严格执行技术操作规程；实施最大无菌屏障措施，铺覆盖患者全身的无菌单；保持导管无菌，不慎污染必须及时更换，切记将拔出的导管重新插入；置管人员戴口罩、帽子、无菌手套、穿无菌手术衣；保持环境清洁，减少人员流动及操作环节，缩短穿刺时间，把置管过程中导致ＣＲＢＳＩ的风险降至最低。
3.3感染监测
建立ＩＣＵ－ＣＲＢＳＩ目标性监测。院感专职人员每日到ＩＣＵ了解患者ＣＶＣ留置情况，填写“ＩＣＵ中心静脉置管调查表”，登记患者的一般资料、入住ＩＣＵ日期、置管日期、ＣＶＣ的类型、导管腔数、置管部位、置管操作者、置管地点、导管留置天数等相关资料；当患者可疑出现ＣＲＢＳ时，督促医师正确及时的留取标本，送微生物室培养；并对 ＣＶＣ置管后的维护进行全过程监管，发现问题及时纠正。医院感染科定期对监测的资料及实验室检验结果进行统计分析，并将结果反馈给临床，以便持续改进质量。报道显示，开展ＣＲＢＳＩ监测与管理后ＣＲＢＳＩ的发生率明显降低。
结束语
随着中心静脉置管在临床的广泛应用，由此引发的医院感染也随之增加。由于导致ＣＲＢＳＩ的原因很多，且难以控制，因此护理人员在预防医源性感染方面责任重大。一方面，新的医疗设备和技术为预防ＣＲＢＳＩ提供了物质基础；另一方面，护理人员应从自身出发，不断探索新的方法、及时更新导管护理知识、积累护理经验、规范操作流程、加强监督管理，通过加强防范内外因素，力争将ＣＲＢＳＩ的发生率降至最低，为实现ＣＲＢＳＩ“零宽容”的目标而努力。
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论文作者:姜利
论文发表刊物:《健康世界》2015年22期
论文发表时间:2016/3/10
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