牛连英1赵晓静2
1保定市第二医院康复医学科河北保定071000;
2保定市第二医院老年病科河北保定071000
【摘要】
目的:检测急性心肌梗死（AMI）后患者的左心室（LV）功能，评估其与C 反应蛋白（CRP）（早期炎症反应的标志物）之间的相关性。方法:我们检测了发生AMI后患者的早期CRP水平，并将其与心脏早期结构和功能的改变相联系。从2010年11月到2012年12月，我们前瞻性地检测了514例（平均年龄为60±15岁，59%为男性）发生AMI患者的CRP水平，并获得了超声心动图结果。测定了中位数为61h的早期CRP，中值CRP水平为48mg/l，超声心动图是发生AMI后中位数为1天的情况下测量的。结果:室壁运动评分指数、左心室射血分数和左心室直径在整个CRP三分位数（所有P>005）范围内都非常类似。更高的CRP水平与存在中度或重度的舒张功能障碍（p=0002）和中度或重度二尖瓣回流（p<0001）相关。更高的CRP水平与中度或重度二尖瓣回流之间的相关性与临床特点和ST段抬高状态相独立。结论:在AMI的初始阶段，CRP升高与存在严重的二尖瓣回流和舒张功能障碍有关。这表明，炎症与心室重构过程有关，而与左心室收缩功能无关。
【关键词】急性心肌梗死；左心室功能；C反应蛋白
【中图分类号】R5422+2
【文献标识码】B【文章编号】16748999(2013)12023101
患者在发生急性心肌梗死（AMI）后，心力衰竭（HF）的发生率很高，即便是在目前先进的治疗时代也是如此［1］。HF通常发生在组织坏死和炎症极盛反应的初期［23］。可以想象，缺血性损伤会加剧心肌炎症，促炎性细胞因子会刺激C 反应蛋白（CRP）［4］，从而导致心室重构出现HF。然而，我们对AMI后发生HF的机制仍然了解甚少。虽然CRP可标记发生AMI后早期触发的炎症反应［56］，但CRP与发生AMI后心脏结构和功能改变之间的联系尚不清楚［79］。因此我们通过前瞻性地观察AMI患者、记录超声心动图和生物标志物结果，研究左心室（LV）功能及其与CRP（早期炎症反应的标志物）之间的关系，以检验“CRP与发生AMI后左心室功能恶化相关”这一假设是否成立。
1方法
前瞻性观察了在2010年11月到2012年12月之间于我院住院的AMI患者，询问患者确定是否有高血压、糖尿病、高血脂症和吸烟。采用胶乳增强免疫透射比浊法对CRP进行了测定，左心室收缩功能参数包括射血分数和室壁运动评分指数。采用超声心动图的二维估计方法测出射血分数，进行多次测量，求出平均值。计算出左心室壁运动评分指数。根据美国超声心动图学会的建议，在舒张末期，采用M模型或二维超声心动图通过胸骨旁切面测出左心室舒张末期直径、室间隔厚度和后壁厚度，用以计算左心室质量（指向体表面积）。在收缩末期测量收缩末期直径。所有参与者均签署了知情同意书。
2统计学方法
对分类变量使用卡方检验，对连续变量采用线性回归分析，从而测出CRP三分位的基线特征趋势。对连续变量使用线性回归分析，对分类变量采用逻辑回归分析，从而测出CRP与超声心动图变量的相关性。将CRP、室壁运动评分指数和左心室质量指数值记录在回归模型。
3结果
在2005年11月到2011年12月期间，检测了 514例AMI患者的CRP水平，并在住院期间检查了超声心动图。患者的平均年龄为60±15岁，其中59%为男性。症状出现后，测定了中位数为61h的早期CRP。中值CRP水平为48mg/l，超声心动图是发生急性心肌梗死后中位数为1天的情况下测量的。CRP的三分位割点为27、2710以及10 mg/L。体内CRP水平较高的患者通常年龄较大，多为女性并且更可能患有高血压、糖尿病和更多的并发症，Killip分级也较高。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆而CRP水平较低的患者很少出现ST段抬高型AMI，其肌钙蛋白峰值水平较低，肌酸激酶同工酶峰值水平也较低。从出现症状到利用血液抽样测量CRP的间隔时间在所有三分位范围内都是相似的，所有其他的基线特征也是相似的。
中度或重度左心室舒张功能障碍以及中度或重度二尖瓣返流都与较高的CRP水平相关。在对年龄、性别、并发症和Killip分级进行调整后，较高的CRP水平与中度或重度左心室舒张功能障碍以及中度或重度二尖瓣返流之间仍然存在相关性。在AMI的前两周内对感染进行了调整后，CRP和舒张功能不全之间的相关性就不再明显了。但是，CRP和二尖瓣返流的相关性仍然保持不变。CRP和二尖瓣返流的相关性与舒张功能不全相独立，并且在模型中增加ST段抬高不会实质性地影响该相关性，在对舒张功能不全和ST段抬高地位分别进行调整后，CRP与二尖瓣返流的相关性分别为p=0035和p=0088。
4讨论
舒张功能障碍与严重的二尖瓣返流，与更为严重的炎症相关，可利用CRP测出炎症程度。这些相关性是强有力的，并且与测得的临床特征和左心室收缩功能的超声心动图指标相独立。此外，未发现CRP和收缩功能指标（如射血分数和室壁运动评分指数）之间存在相关性。既往研究表明，CRP可以预测AMI后的心力衰竭和死亡。但是，这些相关性机制尚不明确。
我们特意在第一次AMI后，对所有患者检查了超声心动图，这样测得的结果就不会反映心室功能的变化（即非第一次AMI的情况下，由此前的缺血性损伤所致的心室功能变化）。由于患者是前瞻性收集的，整个疾病严重程度频谱就具有代表性。相反，以往在评估急性心肌梗死后的CRP与左心室功能的研究中，是从重症监护病房选取的患者。最后，在发生AMI的几个小时内CRP水平开始升高，并在2至4天内达到最高水平，几个星期后再回到基线水平［6］。本研究在发生AMI后的早期对CRP进行了系统和持续地测量。在本研究中，CRP升高与射血分数或室壁运动评分指数不相关；然而，重要的是，CRP升高与舒张功能障碍之间存在独立的正相关性。
目前的研究表明，早期CRP可以作为心室重构倾向的标志，这与AMI采用他汀类药物治疗产生了共鸣，认为其与炎症预防有一定的相关性。对AMI后CRP测量的临床应用可将血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂的应用拓展到早期CRP升高的患者中。
因此，我们所描述的二尖瓣返流程度可以归因于AMI。我们的研究的优势包括前瞻性地评估了发生首次AMI的患者（首次AMI是依据严格标准接受了验证的），对所有这些患者进行了早期CRP检测并检查了超声心动图，用以评估左心室大小、功能以及二尖瓣返流。凭借这些方法的优势，我们支撑了“炎症与MAI后的结构和功能心脏改变之间的联系”的假设。
参考文献
［1］ Hellermann JP，Goraya TY，Jacobsen SJ，Weston SA，Reeder GS,Gersh BJ，Redfield MM，Rodeheffer RJ，Yawn BP，Roger VL. Incidence of heart failure after myocardial infarction: is it changing over time Am JEpidemiol2003;157:11011107
［2］Nian M，Lee P，Khaper N，Liu P. Inflammatory cytokines and postmyocardial infarction remodeling. Circ Res 2004;94:15431553
［3］Nunez J，Nunez E，Bodi V，Sanchis J，Minana G，Mainar L，Santas E,Merlos P，Rumiz E，Darmofal H，Heatta AM，Llacer A. Usefulness of the neutrophil to lymphocyte ratio in predicting longterm mortality in ST segment elevation myocardial infarction. Am J Cardiol 2008;101:747752
［4］Gabay C，Kushner I. Acutephase proteins and other systemic responses to inflammation. N Engl J Med 1999;340:448454
［5］Gabriel AS，Martinsson A，Wretlind B，Ahnve S. IL6 levels in acute and post myocardial infarction: their relation to CRP levels，infarction size，left ventricular systolic function，and heart failure. Eur J Intern Med 2004;15:523528
［6］Kushner I，Broder ML，Karp D. Control of the acute phase response:serum Creactive protein kinetics after acute myocardial infarction.J Clin Invest 1978;61:235242
论文作者:牛连英1赵晓静2
论文发表刊物:《中医学报》2013年12月第28卷供稿
论文发表时间:2014-3-26
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