（1静安寺街道社区卫生服务中心 上海 200040）（2复旦大学附属华山医院神经病学研究所 上海 200040）
【摘要】目的：探索社区老年性痴呆患者综合管理模式。方法：老年性痴呆患者随机分组，对干预组实施基础疾病的管理，手指操的指导以及对照料者的培训，评估其MMSE、ADL、生存情况及照料者的健康状况SF-36及家属满意度，对照组只评估。结果：观察对象平均年龄84.85±8.457，MMSE总分12.29±9.980，属痴呆程度较重；ADL平均值50.53±20.279，有严重功能障碍；生存状态0.85±0.364。干预手段未能提高干预组的认知水平及日常生活能力。对照料者而言，干预组的SF-36躯体疼痛和精神健康下降幅度较小，有统计学意义（P＜0.05）。老年性痴呆患者的照料者对社区随访满意度是100%。结论：对于高龄且痴呆程度较重的患者，干预作用有限，但可以对其照料者有积极作用，且能提高家属的满意度。
【关键词】老年性痴呆患者；照料者；社区干预
【中图分类号】R473.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）22-0052-03
【Abstract】Objective To explore the community comprehensive management mode for the elderly with dementia. Methods Patients were randomized. The intervention group were given basic disease management, finger exercise guidance and training of caregivers, then evaluate the MMSE, ADL, survival of the dementia, SF-36 and satisfaction of the caregivers. The control group only evaluated. Results The average age of all was 84.85± 8.457, the average total score of MMSE was 12.29 ±9.980, which was moderate to lose intelligence and tends to heavier; the mean value of ADL was 50.53±20.279, and there was serious dysfunction, and the survival state was 0.85 ±0.364. The intervention did not improve the cognitive level and daily life ability. For caregivers, the decrease of SF-36 in physical pain and mental health in the intervention group was smaller and statistically significant (P＜0.05). Caregivers were 100% satisfied with community follow-up. Conclusions For older patients with severe dementia, intervention is limited, but can have a positive effect on their caregivers and improve their satisfaction.
【Key words】Dementia;Caregivers;Community intervention
老年性痴呆，是一种获得性的进行性的认知功能障碍综合征。有研究显示，上海城区老年人群中痴呆患病率为5.0%[1]，其致残率高，病程长、治疗开销大，且无有效治疗方案。不仅是个人疾病，而且因其给社会带来了巨大的负担，也成为了重要的公共卫生问题[2]。目前在社区中，高血压、糖尿病等慢性病已实现常态化管理，却未有对老年性痴呆患者实现管理。本文旨在探讨针对老年性痴呆患者以及其照料者开展多方面的社区综合管理模式，力求改善其生活质量，减轻家庭负担，促进社会和谐发展。
1.对象和方法
1.1 研究对象
以静安寺街道经华山医院神经内科诊断为老年性痴呆的120位老人作为本次研究的样本，经落实，其中24名死亡，24名住外区，19名无法联系，15名拒绝，4名长期住院，只有34名老人同意接受访视。按照整群随机分组原则，按居委来分，19人纳入干预组，15人作为对照组。
痴呆诊断标准为：依据美国精神病协会精神障碍与统计手册(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fourth edition，DSM-Ⅳ)[3]诊断标准确立痴呆的诊断。
1.2 方法
由经统一培训的医务人员进行干预及问卷调查。
干预组：（1）基础疾病干预。（2）手指操。（3）培训照料者可以每天让病人得到训练。（4）每三个月一次评估（MMSE、ADL、家属的SF-36及社会满意度）。
对照组：每三个月一次评估，评估内容同干预组。
1.3 评价指标
（1）简易智能量表[4](MMSE)：包括定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力五方面，痴呆严重程度分级方法：轻度MMSE≥21分；中度，MMSE 10～20分；重度，MMSE≤9分。（2）日常生活能力量表[5]（ADL）：此处用的是由E.Yu和W.Liu修订后的版本，共由20项组成，包括与躯体生活自理相关和与使用工具能力相关，评定结果总分≤26分为完全正常，＞26分提示有不同程度的功能下降。简明健康调查问卷[6]（SF-36量表）：包括生理健康及精神健康等8个方面，得分越高，健康状况越好。
1.4 统计分析
利用Excel对收集的原始数据进行录入和清洗，后用统计软件SPSS24.0对录入数据进行统计学分析。计量资料符合正态分布，用均数±标准差（x-±s）表示；数据组间比较采用独立样本t检验，数据组内比较采用配对t检验。统计分析中，P＜0.05定义为差异具有统计学意义,P＜0.01定义为差异具有显著的统计学意义。
2.结果
2.1 一般情况及数据可比性分析
观察对象34名，男性14名，女性20名，平均年龄84.85±8.457，收缩压平均值为127.65±16.744，舒张压平均值为73.76±8.595，MMSE总分12.29±9.980，ADL平均值50.53±20.279，生存状态0.85±0.364。
两组的初始基本生存指标，除MMSE中记忆力、注意力和计算力两个指标外，其他指标的P值均小于0.05，有统计学差异，不具备可比性。结果如表1所示。
2.3 初始生存指标相关性分析
从各初始生存指标相关性分析表中，可以看到最终生存状态与老年性痴呆患者的MMSE定向力和MMSE记忆力呈正相关，说明定向力和记忆力越好，生存状态越好。和初始日常生活能力（ADL）值呈显著负相关（P=-.487**，在0.01级别，相关性显著），说明日常生活能力水平越低，生存状态越差。同时ADL值与MMSE各指标均存在负相关关系，说明认知功能的损害,导致患者日常生活能力的明显减退。
2.4 照料者SF-36量表调查
干预组和对照组的照料者SF-36量表干预前后的测试结果如下。干预前，指标SF-36生理机能、生理职能、躯体疼痛、情感职能、精神健康和健康变化的P＞0.05，无统计学差异，认为具有可比性，而一般健康状况、SF-36精力、SF-36社会功能的P值均小于0.05，具有统计学意义，不具备可比性。干预后，两组的SF-36各指标虽然都是下降的，但是在具可比性的指标中，干预组的SF-36躯体疼痛、和SF-36精神健康指标下降的幅度明显较对照组的相关指标下降的幅度小，且P值均小于0.05，具有统计学意义，说明家属在这两个指标上经过干预是有效的。
2.5 家属满意度
家属对于社区医生的干预以及随访模式都表示满意，家属满意度均为100%。
3.讨论
本研究采用的是整群随机分组，即按居委来划分干预组和对照组，结合实际工作而言，操作较便捷，但可能考虑较片面，导致随机误差较大，两组差异性过大，影响了分组研究的可能性，是本研究的局限所在，有待进一步的随机双盲进行验证。
众多研究表明：认知训练能够促进健康老人、轻度认知功能障碍、和老年性痴呆早期患者认知功能的提高[7-10]，也有研究表明，认知训练不仅能改善认知功能，还能提高日常功能和生活质量[11]，却很少有对高龄的中重度痴呆患者做研究，本研究涉及的患者平均年龄将近85岁，痴呆程度较重，日常生活能力也有严重障碍，认知训练未能对其产生正向作用，提示我们对于社区的高龄的中重度痴呆患者，可以适当调整管理方案。不过也要考虑到可能和样本量较小有关。
从生存分析中发现，老年性痴呆患者的定向力和记忆力越好，生存状态越好；日常生活能力水平越低，生存状态越差。提示我们应该更多的着眼于提高患者的定向力、记忆力训练以及日常生活能力的训练。
对照料者的健康状况的评估：干预组和对照组在躯体疼痛和精神健康指标方面虽然没有提升，但是下降的幅度明显有所缓解，可以说干预还是对照料者的身体和心理起到一定的积极作用。另外，两组的照料者由于平时缺少关注，所以对于社区人员的随访都表示满意。
另外，对社区老年性痴呆患者的管理，还需要全科医生进入干预体系，结合家庭医生签约，通过延伸处方提供老年性痴呆患者的常用药物，定期跟踪随访患者的状态，及时发现药物的疗效及不良反应，适时的做出用药调整，这对社区老年性痴患者的管理至关重要。
本研究立足于社区，针对目前社区公共卫生服务尚未开展的老年性痴呆患者的健康管理的空白，提出关注老年性痴呆患者及其照料者，适当的有针对性的提供一定的支持和服务，有助于提高社会满意度，促进社会和谐。
【参考文献】
[1]丁玎,赵倩华,郭起浩,孟海娇,王蓓,周燕,俞丽蓉,罗剑峰,洪震.上海城区老年性痴呆患病率调查[J].中国临床神经科学,2013,21(01):19-25.
[2]洪震.我国近年阿尔茨海默病流行病学研究现状与展望[J].老年医学与保健,2005(04):195-198.
[3] American Psychiatric Association.Diagnostic and Statistical Manualof Mental Disorders[M].ed 4,Washington, American Psychiatric Association,1994:143-147
[4]张明园,Robert Katzman,陈佩俊,等.痴呆和阿尔茨海默病的发病率[J].中华精神科杂志,1998,31:195-198
[5] Lawton MP,Brody EM. Assessment of older people: self-main-taining and instrumental activities of daily living[J]. Gerontologist,1969,9:179-186
[6] Danquah FV,Wasserman J,Meininger J,et al.Quality of life measures for patients on hemodialysis:a review of psychometric properties.[J].Nephrology nursing journal:journal of the American Nephrology Nurses’ Association,2010,(3):255-269; quiz 270.
[7] Rui eNouchi,Yasuyuki eTaki,et al.Reading aloud and solving simple arithmetic calculation intervention (Learning therapy) improves inhibition, verbal episodic memory, focus attention, and processing speed in healthy elderly people: Evidence from a randomized controlled trial[J].Front Hum Neurosci,2016,10:217.
[8] Mowszowski L,Batchelor J,Naismith SL.Early intervention for cognitive decline: can cognitive training be used as a selective prevention technique?[J].International psychogeriatrics,2010,22(4):537-548.
[9]李东冬,张德清,王,等.认知训练对老年性痴呆认知功能和日常生活活动能力的影响[J].现代中西医结合杂志,2013,22(6):574-576.
[10]陈玉明,丁晓沧,刘寒, 等.认知训练对社区老年人认知功能的干预效果研究[J].上海预防医学,2016,(10):728-731.
[11] Kwok T,Wong A,Chan G,et al.Effectiveness of cognitive training for Chinese elderly in Hong Kong[J].2013,(default):213.
论文作者:龚敏1,胡宏1,沈天寒1,丁玎2
论文发表刊物:《医药前沿》2018年8月第22期
论文发表时间:2018/8/27
标签：老年性痴呆论文; 患者论文; 认知论文; 痴呆论文; 指标论文; 日常生活论文; 统计学论文; 《医药前沿》2018年8月第22期论文;