云南省红河州第一人民医院肾内科 云南红河 661199
摘要：目的：分析1例动静脉內瘘闭塞使用尿激酶溶栓后的治疗效果分析。方法：尿激酶20万单位以生理盐水50ml稀释，用5号头皮针在內瘘吻合处的动静脉端离心穿刺，予尿激酶微泵泵入至內瘘血管进行溶栓。结果：內瘘闭塞患者于尿激酶溶栓后，血管再通，血流量恢复正常。结论：采用尿激酶溶栓治疗內瘘闭塞，效果显著，操作方法简单有效。
关键词：动静脉內瘘；闭塞；尿激酶溶栓
血液净化治疗是通过弥散、对流、吸附等原理清除机体多余的代谢废物、毒素、电解质等的技术，是治疗终末期肾病患者的主要方法。良好的血管通路是保证血液净化治疗有效进行的前提条件，是终末期肾病患者的生命线。动静脉內瘘是血液透析血管通路建立的主要方式，且成功率较高，成功的动静脉內瘘具备操作简单、安全、血流量充分、感染机会少等优点[1]。动静脉內瘘闭塞影响患者透析、延长住院时间、增加住院费用，甚至危及生命。本文针对我科发生的一例动静脉內瘘闭塞患者进行尿激酶溶栓处理后的回顾，并复习2010年以来有关动静脉內瘘闭塞尿激酶溶栓的文章，总结如下：
1资料与方法
1.1临床资料
患者李某，男性，61岁，既往肾结石病史30余年，慢性肾功衰病史6年，血液透析4月，现每周2次血液透析，日常血压波动于110-130/70-80mmHg，体重62千克。每次血液透析普通肝素用量：4500u，其中首剂3225u，维持量1125u。一月前在我院行左腕部动静脉内瘘成形术（头静脉-桡动脉端侧吻合），术后术后内瘘震颤良好，听诊血管杂音响亮，术口愈合良好。术后予双嘧达莫片150毫克/日口服抗血小板凝聚处理。因晨起发现动静脉内瘘震颤消失紧急至我院，估计血栓形成时间约5小时。患者既往无脑梗死、心肌梗塞、高脂血症及风心病、房颤病史。入院查：血压：116/76mmHg，左腕部动静脉内瘘震颤消失，听诊未闻及血管杂音。心、肺、腹查体未见异常。实验室检查示：尿素氮：15.30mmol/l，肌酐：722.4umol/l，总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白示正常。凝血机制示：抗凝血酶III75%，余凝血酶原、国际标准化比值、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原、D-二聚体均正常。红细胞：3.03X109/l，血红蛋白：96g/l，红细胞压积：29.10%，B超示：头静脉中下段管腔内低强回声物，范围：2.3X0.17cm，CDFI示其周可见少许血流信号通过。
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1.2方法
选择动静脉内瘘静脉靠近血栓处为穿刺点，5号头皮针朝向血栓方向离心穿刺，予尿激酶20万单位加6250单位肝素钠针以50毫升生理盐水稀释后2小时内微泵泵完。泵入的同时配合内瘘表面局部热湿敷，但禁止按摩。整个溶栓过程要求患者静卧且心电监测及密切监测生命体征变化。用药后每15分钟观察患者内瘘震颤、听诊内瘘血管杂音，并观察患者全身及局部有无出血、紫癜、牙龈出血、鼻出血等不良症状。使用尿激酶后24小时内要注意患者有无发热、出血、皮疹、肺栓塞、下肢静脉栓塞等不良反应。
1.3结果
予尿激酶溶栓1.5小时后，动静脉内瘘处听诊可闻及微弱血管杂音，溶栓2小时后，听诊血管杂音响亮、瘘口至近心端5厘米可触及震颤。行血管B超示：左上肢动静脉瘘口未见明显异常回声，其内血流信号通畅。溶栓后一月（内瘘成形术后2月）予穿刺内瘘行血液透析，透析顺利，血流量≥200ml/min。
2 讨论
动静脉内瘘作为血液透析的主要通道，被视为透析患者的“生命线”。动静脉内瘘闭塞的判断多靠局部触诊无触诊，听诊无血管杂音，临床可行彩色多普勒证实，外科手术亦证实血栓形成是导致动静脉内瘘闭塞的主要原因[2]。栓塞若在6小时内发生，及时溶栓治疗效果好，溶栓失败可行切开取栓内瘘再通术，如果血栓形成时间太久或取栓失败，可在原位内瘘近端再次行内瘘成形术[3]。内瘘溶栓时可采用在动脉端离心方向缓慢注入溶栓药物，介入导管下局部溶栓，常用的溶栓药物为尿激酶、组织纤溶酶原激活物（T-PA）[4]尿激酶是人尿内分离出的一种酶蛋白，该物质可直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，将纤维酶原裂解为纤维酶，以降解纤维蛋白凝块及血循环系统中的纤维蛋白原、凝血因子V、VIII等，最终达到溶栓的疗效。尿激酶还可以提高血管二磷酸腺苷酶活性，降低ADP介导的血小板凝聚，预防血栓[5]。尿激酶溶栓操作简单，若能及时发现内瘘栓塞、及时处理，能使患者少受痛苦[6]。
参考文献：
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[4]王小兵，苏凤珍，沈海华，等.局部尿激酶溶栓治疗血透患者自体动静脉内瘘血栓形成的疗效及随访观察.中国中西医结合肾病杂志，2012，13（12）：1103-1104.
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[6]陈文璇，刘岩，李雪梅，等.早期护理干预对维护性血透患者动静脉内瘘并发症发生率的作用[J].国际护理学杂志，2014，1（04）：102-105
论文作者:王燕,董燕飞
论文发表刊物:《健康世界》2015年14期供稿
论文发表时间:2015/11/19
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