关键词：出口梗阻性便秘；西医认识；中医认识；治疗
便秘是一大类症状的统称，对其相关认识并不统一，目前尚未有十分明确的诊断。一般认为将大便次数减少、大便排出困难、排便费力、排便阻塞感等各种排便异常统称为便秘[1]。罗马Ⅲ标准是广泛被接受和使用的便秘诊断标准，是基于专家的共识[2]。临床医学根据结肠动力学改变将便秘分为三种类型：慢性传输型便秘：表现为排便次数少，粪便质地坚硬，少有便意；出口梗阻型便秘：表现多为排便困难、排便不尽感，排便时程延长、肛门直肠下坠粪质较 硬或呈软便；混合型便秘：具备以上两者特点。由于现在便秘发病率高，给病人生活带来了极大痛苦，人们对出梗阻型便秘的认识不断加深，本文就中西医对出口梗阻型便秘的研究进行综述。
1 发病原因
1、临床医学目前对出口梗阻型便秘发病原因尚不清楚，认为往往多种病因同时存在，包括直肠盆底肌松弛、肛管括约肌收缩异常、神经内分泌因素、精神心理因素、不良生活习惯因素等多种方面。董子龙等[3]认为根据其病理特点分为两类：第一种为盆地痉挛综合征，包括耻骨直肠肌肥厚、内括约肌失迟缓等病因；第二种为直肠盆底肌松弛综合征，包括直肠内套叠、直肠脱垂、会阴下降等病因。李学峰等［4］出口梗阻型便秘患者的肛门直肠动力学与精神心理因素研究提示：精神心理因素为出口梗阻型便秘的重要病因之一，患者精神心理障碍越严重，其肛门直肠动力学越严重。
2、组国传统医学虽未有出口梗阻型便秘之病名，但根据症状可属于“大便难”“脾约”“后不力”等范畴。如素问?厥论篇》曰：“太阴之厥，则腹满膑胀，后不利。”《素问?举痛论篇》曰：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”便秘是指大肠传导功能失常，大便排出困难，排便时间延长，大便次数减少，粪质变干为主要表现。其病因包括：感受外邪、情志内伤、脾胃失和、年老体弱等。其病位在大肠，并与脾胃肺肾肝密切相关。[5]
2.1 从脾胃方面认识
脾胃与肠道相连关系密切，共同构成排泄器官。《素问?灵兰秘典论》曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。大肠者，传道之官，变化出焉。小肠者，受盛之官，化物出焉”。脾主升清，胃主降浊，共同维系大肠的传导功能；脾为气机升降之枢，脾胃虚弱则气机升降失常，水谷精微无以上升，浊阴不能下降，大肠传导失司无力推动糟粕运行，糟粕停滞日久则成便秘。
2.2 从肺方面认识
肺与大肠相表里，肺主气，对全身气机有调节作用，肺主行水，肺主宣发肃降，参与体内津液输布、运行和排泄；大肠主津，主传导，肺的宣发肃降功能正常，津液得以布散大肠，肺调节气机功能正常，大肠顺利传导糟粕，大便排出。肺宣发肃降失常，气机瘀滞，津液不能下输大肠，同时气机虚弱无力推动大肠传导，故大便秘结干燥，难以排出。刘明月[6]运用补气宣肺法治疗便秘取得较好的临床效果，认为气虚是导致便秘的一个重要因素。
2.3 从肝方面认识
肝主疏泄，主要作用有：调畅气机，气机通畅，促进大肠正常传导；调节水液代谢，肝的疏泄正常，调场三焦气机，三焦为水液代谢通道，三焦正常则津液才能下输大肠。肝失疏泄，气机不畅，大肠无力传导，糟粕停滞于肠道；调节水液代谢功能失常，不能正常输布津液，大肠失于濡养，传导无力则可见便秘。严俨等[7]从肝主疏泄方面系统的论述了肝与大肠的关系以及肝疏泄的异常导致的不同证型便秘。
2.4 从肾方面认识
肾为先天之本，主一身之阴阳，肾阴肾阳对机体各脏腑起着濡养。推动作用，维持着人体动态平衡。《类经附翼?求正录》“大小肠赖之，则传导自分”。肾阳亏虚，肠道失去温养及推动，寒自内生，排便无力，形成便秘。肾阴虚耗，肠道失润，大肠干涩，粪质变干，排下困难。朱功树等[8]运用济川煎加减治疗肾阳虚证便秘效果明显，说明肾与便秘发生关系密切。
（1）治疗方法
OOC因其复杂的病因和多种不同的临床症状，临床治疗上并未有统一的治疗方案，应根据患者的个体化、差异化，制定不同的治疗方法。目前除了改善生活饮食习惯，养成良好排便规律等一般常规治疗之外，西医应用外科手术治疗较多，但有一些复发率，肛内局部用药效果有一定的局限性，中医辨证论治及中西医结合治疗效果有一定的优势，现对以上各种治疗分述如下：
2.1 一般治疗：1）多饮水，改善饮食结构，多进食富含植物纤维的食物，主食不能太过于精细，多事水果蔬菜；2）进行适当体力活动；3）养成良好排便习惯，定时排便；4）按摩腹部，刺激胃肠道蠕动，保持心情舒畅。
2.2 药物治疗：目前常用药物主要有1）泻剂 包括有刺激性泻药、溶剂性泻药、润滑性泻药。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆以上几种泻药虽对便秘有一定的改善作用，但其局限性十分明显，不良反应多，病人对其依赖性较大，长期应用可能造成便秘加重，限制了在临床上得进一步应用。2）抗焦虑抑郁药，局限性较大，对某些因素导致的便秘有一定疗效。
2.3 肛管直肠局部治疗
1）生物反馈训练是一种生物行为治疗方法，利用生物反馈机制，让患者根据其观察到的自身生理活动信息调整生理活动，并学习控制内脏器官活动，从而达到减轻或消除异常生理变化的目的，是一种安全、有效的非药物治疗便秘方法[9]。OOC因盆底肌功能紊乱，不能协调排便运动而产生。生物反馈治疗能帮助患者学会放松相关肌肉，了解并掌握锻炼肌肉力量，协调肌群运动，建立正常排便规律，从而达到治疗目的。治疗效果较好，应用前景良好。2）肉毒毒素是肉毒梭菌产生的一种细菌外毒素，以细菌外毒素和血凝素的复合结合体存在，能作用于周围运动神经末梢神经肌肉接点，抑制突触前膜乙酰胆碱的释放，引起肌肉的松弛麻痹。[10]对于治疗出口梗阻型有一定的疗效，但其缺点是可能抑制乙酰胆碱释放从而到致末梢神经瘫痪，另外治疗效果受注射剂量、注射方法、药物活性等多方面因素影响，此外还需要多次注射以维持效果，造成不便。同时不能忽视对注射肉毒毒素所产生可能的并发症防治。
2.4 外科手术治疗
目前有多种针对OOC的手术方式应用于临床，但每种手术方式均有优势与不足，手术创伤大，并发症多，复发率高，对他们的治疗效果存在较大争议。1）经腹或腹腔镜悬吊固定术手术方法多，但其并发症严重，复发率也较高，存在是否游离直肠，是否切除冗长的乙状结肠的争议。2）经肛门、会阴和阴道修补术只能修补直肠的膨出，在治疗直肠内套叠方面效果不理想。3）PPH是目前应用最为广泛的治疗OOC的手术方法，相对于传统手术方法具有治疗效果显著，并发症较少，复发率较低等特点，陈元等[11]采用PPH出口梗阻性便秘50例，总有效率达94%。但对其适应症、远期效果仍存在较大争议，有相关学者认为PPH切除组织体积较小，深度不够在治疗OOC方面具有明显的局限性。4）STARR手术曾经被广泛应用于直肠内套叠和直肠前突的治疗，能同时有效的纠正直肠前突及直肠内套叠，但相关文献研究观察表明STARR的效果差别很大，复发率较高、对其他盆底异常无效果。此外，STARR的并发症较多包括肛门疼痛、出血、肛门失禁等。目前STARR手术存在较大争议。尽管多种外科手段应用于治疗OOC，但是就其适应症、远期治疗效果仍存在较大矛盾和争议，需要不断加深研究。
2.5 中医治疗
整体观念是中医学的一个基本特点。中医认为人体是一个有机整体，全身病变可以反映到局部，局部病变可以影响全身，这就要求中医在诊断治疗疾病的时候必须遵守“审查内外，整体察病”的基本原则。祖国传统医学根据导致大肠传到失常的病机首先辨虚实，治疗上以润下为主。实证祛邪，虚证养正，标本兼治，以达到治疗目的。李娅琳等［12］把便秘分为实秘跟虚秘，根据症状的不同，分别应用不同类型的药物加减，观察到患者症状的缓解，说明中医对便秘的差异化治疗有着较好优势。
3.结语
OOC作为世界范围内常见的慢性疾病，随着生活节奏速度加快，饮食结构的巨大调整，精神压力增加，其发病率正成逐年上升趋势。西医对其病因虽有了一定认识，但不是十分明确，西医治疗手段丰富，常见泻药副作用大，依赖性强；生物反馈治疗、肉毒素注射局限性较大；手术治疗缺乏统一规范的手术指征，手术方式都具有各自的优势和不足，同时对术后并发症、远期疗效争议性较大；中医辨证论治对OOC治疗有着长期经验积累，由于各个医家认识角度不同，未有统一的证型分类标准。关于OCC治疗应从中西医结合角度进行治疗，针对患者疾病的差异化进行个体化治疗，以达到患者满意。
参考文献
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［11］陈元，陈倚，岳炳华，张洁颖. PPH治疗出口梗阻型便秘50例疗效观察. ［J］.中国肛肠病杂志，2011，6：59-60.
［12］李娅琳，范红，温伟波.中医辨证论治对功能性出口梗阻性便秘患者的肛肠动力学影响.［J］. 云南中医学院学报，2009，4：43-46.
作者简介：南亚涛（1991-），男，辽宁中医药大学2015级硕士研究生。研究方向：中医外科肛肠方向。
通讯作者：张焱，男，辽宁省沈阳市，辽宁中医药大学附属三院盆底治疗中心主任，主任医师。研究方向：中医治疗盆底相关疾病。
论文作者:南亚涛1,张焱2通讯作者
论文发表刊物:《航空军医》2017年第21期
论文发表时间:2017/12/21
标签：直肠论文; 大肠论文; 中医论文; 肛门论文; 气机论文; 患者论文; 手术论文; 《航空军医》2017年第21期论文;