（山东大学附属济南市中心医院急诊医学科 山东 济南 250013）
【中图分类号】R572 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）01-0227-01
1.病例介绍
患者孙某某，男，51岁，系图书馆工作人员。因“突发上腹痛3小时”急诊就诊。患者在3小时前无明显诱因出现上腹痛，位于中上腹，为持续性剧烈钝痛，无发热呕吐腹泻等其他症状。既往高血压病史两年，曾短暂服用中成药降压治疗一月，停药后未再治疗，平素血压180～190/90～100mmHg左右，不吸烟，急诊体格检查：血压190/84mmHg，神志清，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾肋下未触及，全腹无明显压痛及反跳痛，肠鸣音正常。急诊检查心电图、血常规、血凝血常规加D-二聚体、血清淀粉酶、脂肪酶和肌钙蛋白T，并行上腹部CT平扫，血常规结果：白细胞计数12.90×109/L、中性粒细胞计数11.10×109/L、红细胞计数4．68×1012/L、血红蛋白146g/L、血小板计数153×109/L；患者血淀粉酶62.00IU/L，脂肪酶104.00IU/L，肌钙蛋白T5ng/L，均在正常范围。心电图示：窦性心律、T波改变，上腹部CT平扫：肝胆胰脾肾未见明显异常，以腹痛原因待诊并高血压病留急诊观察，予以奥美拉唑及依替米星静脉点滴治疗。输液观察二十分钟后急诊化验室报告危急值：患者血浆纤维蛋白原0.61 g/L；D-二聚体81.54mg/L；患者凝血常规其他项目结果大致正常：凝血酶原时间12.20秒、活化部分凝血酶原时间25.60秒，凝血酶时间19.70秒。患者仍上腹部剧烈疼痛，并开始向后背部放射，腹部查体同前无改变，复查血压： 192/105mmHg（右上肢），212/104mmHg（左上肢），立即予以乌拉地尔静脉持续泵入控制血压，患者无皮肤粘膜出血的临床表现，四肢皮肤色泽及温度正常，双侧足背动脉搏动正常，无肝病病史和肝病临床表现，D-二聚体显著升高故患者存在腹主动脉夹层可能，予以吗啡10mg皮下注射后立即急诊行胸主动脉腹主动脉CT血管造影（CTA）检查，结果示：胸腹主动脉夹层累及头臂干、左颈总动脉、两侧髂总动脉、髂外动脉及髂内动脉近段（图1）。患者确诊主动脉夹层（DeBakeyⅠ型）,立即予以静脉应用β受体阻滞剂艾司洛尔降压并减低心肌收缩力治疗，收缩压控制目标100-110mmHg，同时予以镇静止痛治疗，输注血浆和冷沉淀，向家属交待病危，急诊收入血管外科病房进一步手术治疗。
图1 胸主动脉腹主动脉CT血管造影
2.讨论
主动脉夹层又称主动脉夹层动脉瘤，系指循环血液通过内膜破裂口进入主动脉壁中层形成夹层血肿，是一种极为严重的大动脉疾病，高血压及主动脉中层疾病是发生主动脉夹层最重要的因素，高血压或马方（Marfan）综合征所致者占90%，该病病情凶险，死亡率极高。本病的临床表现多种多样，突发胸部或胸背部剧烈疼痛为最常见的症状，亦可引起腹部、腰部或下肢疼痛，近端夹层可以表现为：晕厥、心肌梗死、心包积液、胸腔积血、咯血、脑梗死，远端夹层可表现为：急性肠缺血坏死、急性肝功能损害、腰痛并急性肾衰竭、偏瘫、截瘫等症状[1]。弥散性血管内凝血（DIC）是主动脉夹层的少见并发症，一般情况下为慢性DIC，主动脉夹层相关慢性DIC的发生机制目前尚不明确，可能为动脉内皮剥脱裸露、内皮细胞膜释放出组织因子，进而激活外源性及内源性凝血途径，也消耗了体内的反馈抑制因子，导致机体小血管内形成大量微血栓，同时血浆中纤维蛋白溶酶原激活抑制因子I水平升高，亦可引起纤维蛋白在血管内沉积，进一步导致血栓形成[2]。反复的血栓形成使局部的纤溶活性增强，纤溶活性物质随循环扩散到全身，引起机体的纤溶亢进。因此，主动脉夹层所伴发的DIC主要以纤溶亢进为主要表现[3]。2014年刘葳等报道2例主动脉夹层合并慢性DIC的病例， 临床表现为皮肤粘膜出血、血小板减少、纤维蛋白原显著减低及D-二聚体升高，没有循环衰竭和器官功能障碍[4]。患者夹层扩展广，分离面积大，血栓形成导致纤维蛋白原大量消耗，并促使纤溶系统激活，患者凝血功能的改变具有纤溶亢进的特点，血栓形成和纤溶亢进导致纤维蛋白原减少，纤维蛋白原减少是主动脉夹层的少见临床表现之一。
D-二聚体是纤溶酶水解交联纤维蛋白而形成的特异性产物，其水平升高表明体内有纤维蛋白血栓形成和纤溶发生，文献报道主动脉夹层患者D-二聚体水平升高，而且病变范围越大D-二聚体水平越高，主动脉夹层死亡组的患者D-二聚体均高于5mg/L，D-二聚体阴性有助于排除主动脉夹层的诊断[5-7]。此患者血浆D-二聚体水平显著升高，与文献报道结果一致。
此例患者提示急诊科医师，对于急性剧烈腹痛或胸痛病例出现血浆D-二聚体升高和纤维蛋白原减少时，要想到分离面积大、壁间扩展比较广的主动脉夹层的诊断。
【参考文献】
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论文作者:曹崇峰
论文发表刊物:《医药前沿》2018年1月第1期
论文发表时间:2018/1/15
标签：主动脉论文; 夹层论文; 患者论文; 急诊论文; 血浆论文; 动脉论文; 血管论文; 《医药前沿》2018年1月第1期论文;